Январь, 2021 - Piluli.info

Показання до серцевої ресинхронізує терапії слід розширити? Дані мета-аналізу рандомізованих досліджень.

Серцева ресинхронізує терапія (СРТ) є ефективним методом лікування окремих підгруп хворих на хронічну серцеву недостатність (ХСН) [1]. У попередньому мета-аналізі було показано, що у пацієнтів застійної ХСН СРТ на 22% знижує ризик смерті і на 37% ризик
госпіталізацій [2]. У діючих рекомендаціях СРТ вважається показаної у хворих III-IV класами по NYHA з фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) ≤ 35%, шириною комплексу QRS> 120 мс і синусовим ритмом. У 2010 р Європейське суспільство кардіології кілька
доповнило показання до СРТ, включивши пацієнтів з менш вираженими симптомами ХСН (II класу) і шириною QRS ≥ 150 мс. Проте, ефективність СРТ при менш важкої ХСН (I-II класів) залишається не цілком з’ясованою, також як у хворих з вузьким QRS або тільки зі
стимуляцією ЛШ (без стимуляції правого шлуночка [ПЖ]). З огляду на публікацію нових рандомізованих клінічних досліджень (РСІ) [3-5] і назрілі питання, Nawaf S. Al-Majed et al. виконали мета-аналіз РСІ, присвячених ефективності СРТ при ХСН різних класів за NYHA.
Методи і хід дослідження.
У мета-аналіз увійшли РСІ, які задовольняли наступним критеріям: 1) включалися пацієнти ХСН з ФВ ЛШ ≤ 40%,
незалежно від класу по NYHA; 2) які порівнюють СРТ з консервативною терапією, неактивній стимуляцією,
стимуляцією тільки ПЖ або тільки ЛШ,
імплантацією кардіовертера-дефібрилятора (ІКД); 3) доповів загальну смертність, госпіталізації в зв’язку з ХСН, динаміку ФВ ЛШ або функціонального стану (клас по NYHA, якість життя, дистанцію 6-хвилинної ходьби); 4) прослідкували більше 25 учасників.
Первинним результатом аналізу була загальна смертність. Вторинні результати включали госпіталізації з приводу ХСН, якість життя, ФВ ЛШ, дистанцію тесту 6-хвилинної ходьби.
Результати.
До результатів 14 РСІ з попереднього систематичного огляду [2] були додані дані з 11 нових РСІ, в т.ч. з неопублікованого випробування Greater-EARTH. 14 РСІ були подвійними сліпими, 8 РСІ – простими сліпими, 3 РСІ – відкритими. У 18 РСІ пацієнти рандомізованих після успішної імплантації кардіостимулятора, в 6 РСІ – до імплантації, в одному – час імплантації не доповів. У 16 РСІ порівнювалися паралельні групи, в 10 РСІ використовувався перехресний дизайн.
У всіх 25 РСІ брало участь 9082 пацієнта (5080 – в групі втручання, 4002 – в групі контролю). СРТ порівнювалася зі звичайною терапією в 3 РСІ, зі стимуляцією ПЖ – в 5 РСІ, зі стимуляцією ЛШ – в 4 РСІ, зі стимуляцією ПЖ або ЛШ – в 1 РСІ, з неактивною стимуляцією – в 4 РСІ. У 8 РСІ порівнювалася ефективність СРТ + ІКД з одним ІКД.
Середній вік пацієнтів варіював від 59 до 73 років. В 4 РСІ включалися виключно хворі з ФВ ЛШ <30%, в 16 РСІ – з ФВ ЛШ <35%, в 4 РСІ – з ФВ ЛШ <40%. У 24 РСІ всі учасники мали широкий QRS (≥ 120 мс), тільки в одному РСІ включалися пацієнти з вузьким QRS і доведеною десинхронізацією ЛШ (172 пацієнта; середня тривалість QRS – 106 мс). У 3 РСІ (n = 2616) спостерігалися тільки пацієнти з I-II класами NYHA, в 2 РСІ (n = 158) – переважно пацієнти з I-II класами NYHA, але не доповів результати окремо по класам. В одному РСІ (n = 798) учасники мали переважно II клас по NYHA (80%), решта – III клас.
За даними 25 РСІ СРТ знижувала загальну смертність на 19% (відношення ризиків [ВР] – 0,81; 95% довірчий інтервал 0,72-0,90) без статистичної гетерогенності між дослідженнями. У РСІ, в яких брали участь переважно пацієнти ХСН I-II класів, СРТ знижувала смертність на 17% (ВР – 0,83; 0,72-0,96). Аналіз 3 РСІ, що включали виключно хворих I-II класів, дав подібні результати – ЗР смерті 0,80 (0,67-0,96). При цьому зниження ризику загальної смерті при СРТ було порівняти з її ефективністю при ХСН III-IV класів (ВР – 0,78; 0,67-0,91) у всіх РСІ або в дослідженнях, проведених виключно при III-IV класах (ОР – 0,80; 0,70-0,92). Вплив стимуляції одного ЛШ на ризик загальної смертності не відрізнялося від СРТ (ВР – 0,83; 0,32-2,13), проте число подій було невеликим (28 смертей з 677 пацієнтів).

Зниження смертності при СРТ було, в основному, викликано зниженням смертності від ХСН (ВР – 0,64; 0,49-0,83). СРТ не впливала на ризик раптової смерті (ВР – 1,04; 0,77-1,41) і смертність від несерцевих причин (ВР – 0,85; 0,46-1,57).
У всіх РСІ застосування СРТ супроводжувалося зниженням ризику госпіталізацій унаслідок ХСН на 31% (ВР – 0,69; 0,58-0,82). Приблизно однакова ефективність відзначена у пацієнтів III-IV і III класами NYHA (ВР – 0,65; 0,50-0,86 і ОР – 0,71; 0,57-0,87 відповідно). У РСІ, які включили виключно хворих ХСН III класів, ефективність СРТ в зниженні госпіталізацій була порівнянною (ВР – 0,69; 0,59-0,80) з отриманої в РСІ, які включили виключно пацієнтів ХСН III-IV класів (ВР – 0,66; 0,51-0,87). Ефективність стимуляції одного ЛШ не відрізнялася від ефективності СРТ (36 подій у 371 пацієнта; ОР – 0,96; 0,50-1,87).
Якість життя повідомлено в 15 РСІ. В цілому СРТ супроводжувалася поліпшенням якості життя, але в залежності від вихідних симптомів ХСН. У хворих ХСН I-II класів якість життя не поліпшувався. Навпаки, при III-IV класах відзначено його значуще поліпшення.
За даними 15 РСІ СРТ приводила до збільшення дистанції 6-хвилинної ходьби на 17,5 м (7,05-27,94 м). При ХСН I-II класів тест не змінювався (-4,08 м; -17,79-9,63 м). При III-IV класах відзначено його значуще поліпшення (23,34 м; 12,96-33,72 м). Застосування стимуляції ЛШ не відрізнялося від ефективності СРТ, хоча довірчий інтервал був широким (від -21,88 до 20,38).
СРТ супроводжувалася поліпшенням симптомів ХСН, по крайней мере, на 1 клас по NYHA (ВР – 1,60; 1,34-1,92). Відмінностей між СРТ і стимуляцією одного ЛШ не виявлено (ВР – 0,90; 0,74-1,08). Жодне з РСІ, проведених у хворих I-II класами, не повідомила про даний кінець.
При СРТ відзначалося поліпшення ФВ ЛШ в порівнянні з контролем на 3,64% (1,89-5,39), без істотних відмінностей між пацієнтами ХСН I-II класів (4,63%; 1,88-7,39) і III-IV класів (2,97%; 0,97-4,97). В 4 РСІ ефективність СРТ і стимуляції одного ЛШ не розрізнялася (0,78%; -0,58-2,15).
Успішність імплантації пристрою для СРТ відзначена в 94,4% випадків. Механічні ускладнення (перфорація або диссекція коронарного синуса, перикардіальний випіт або тампонада серця, пневмоторакс, гемоторакс) зафіксовані у 3,2% пацієнтів, проблеми з електродами – у 6,2%, порушення роботи стимулятора – у 1,9% хворих. Смерть під час процедури розвинулася у 0,3% пацієнтів.
Висновки.
СРТ є ефективним втручанням у хворих зі зниженою ФВ ЛШ, розширеним комплексом QRS і симптомами ХСН, незалежно від класу по NYHA.
З огляду на недостатність даних неможливо зробити певні висновки про ефективність СРТ у хворих ХСН I класу, з фібриляцією передсердь, хронічною хворобою нирок або блокадою правої ніжки пучка Гіса.

При лабораторній резистентності до клопідогрелю подвоєння його дози не приводить до клінічного ефекту. Результати дослідження GRAVITAS.

Є докази того, що висока реакційна здатність тромбоцитів (РСТ), певна ex vivo у пацієнтів, які отримують клопідогрель, супроводжується підвищеним ризиком серцево-судинних подій. Зокрема, відзначається ризик тромбозів покритих стентів [1, 2]. Були спроби використання високих доз клопідогрелю при гострим коронарним синдромом (ГКС) [3, 4]. Однак ефективна стратегія подолання резистентності до клопідогрелю НЕ установлена.В дослідженні GRAVITAS (Gauging Responsiveness with A VerifyNow assay – Impact on Thrombosis And Safety) оцінювалася ефективність високої дози (ВД) клопідогрелю в порівнянні зі стандартною дозою (СД) у хворих після черезшкірного коронарного втручання ( ЧКВ) зі встановленою високою РСТ на тлі антитромбоцитарної терапії.

Методи і хід дослідження.

GRAVITAS було багатоцентрових рандомізованих подвійним сліпим контрольованим дослідженням. Включалися пацієнти, які отримали ЧКВ з імплантацією покритих стентів через стабільної коронарної хвороби серця або ОКС без підйому сегмента ST. Основними критеріями виключення були використання інгібіторів рецепторів глікопротеїну IIb / IIIa, планована терапія пероральним антикоагулянтом і кровотеча, зафіксоване до визначення функції тромбоцитів. Крім того, виключалися хворі, які не отримали клопидогрель до або відразу після ЧКВ. Зокрема, якщо пацієнт не отримував клопидогрель до ЧКВ, йому призначалася навантажувальна доза 600 мг не пізніше, ніж за 2 години після інтервенції; якщо пацієнт знаходився на лікуванні клопідогрелем, він повинен був його отримувати в дозі 75 мг на добу не менше 7 діб; якщо тривалість терапії до ЧКВ була менш 7 діб, початкової повинна була бути навантажувальна доза не менше 300 мг. Учасники не отримували додаткової навантажувальної дози препарату перед оцінкою функції тромбоцитів.
Агрегаційна здатність тромбоцитів визначалася за допомогою тесту VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, California) через 12-24 годин після ЧКВ [5]. РСТ вимірювалася одиницях PRU (P2Y12 reaction units).
Пацієнти з високою РСТ (PRU ≥ 230) рандомізованих у співвідношенні 1: 1 на ВД або СД клопідогрелю. У групі ВД клопідогрель призначався в навантажувальної дозі 600 мг в першу добу після ЧКВ, потім по 150 мг на добу протягом 6 місяців. У групі СД в першу добу призначалася навантажувальна доза плацебо, потім клопідогрель по 75 мг і таблетка плацебо на добу. Додаткову групу дослідження склали випадково відібрані пацієнти без високої РСТ, які в маскувати режимі отримували СД клопідогрелю.

Всі учасники брали аспірин в дозі 75-162 мг на добу. Візити в центр і визначення РСТ проводилися через 30 діб і 6 місяців.
Первинною кінцевою точкою ефективності була комбінація смерті від серцево-судинної причини, нефатального інфаркту міокарда (ІМ) та тромбозу стента. Основною кінцевою точкою безпеки були масивні і помірні кровотечі за класифікацією GUSTO.
Для досягнення статистичної значимості міжгрупових відмінностей передбачалося набрати по 1100 пацієнтів в кожній групі і зафіксувати 68 клінічних подій первинної точки. Окремий етапний аналіз первинної кінцевої точки проведено у пацієнтів, які не мали серцево-судинних подій протягом перших 30 діб спостереження.

Результати.

З липня 2008 р по квітень 2010 р скринінгова оцінка РСТ виконана у 5429 пацієнтів 83 центрів США і Канади. З них висока РСТ відзначена у 2214 (40,8%) хворих, які і піддалися рандомізації. Окрему групу склали 586 пацієнтів без високої РСТ через 12-24 годин після ЧКВ.
Демографічні та клінічні характеристики груп пацієнтів з високою РСТ були подібними. Середній вік склав 64 роки, чоловіки – 65%, перенесений ІМ – 30%, діабет – 45%, ниркова недостатність (кліренс креатиніну менше 60 мл / хв) – 41%. Пацієнти без високої РСТ статистично значимо відрізнялися від хворих з високою РСТ за цілою низкою параметрів (віком, статтю, індексу маси тіла, частоті куріння, діабету, ниркової недостатності і перенесеного ІМ).

Показаннями до ЧКВ у 60% хворих з високою РСТ була стабільна стенокардія, у 24% – нестабільна стенокардія без зсувів сегмента ST, у 16% – ОКС зі зміщенням ST і / або підвищенням біомаркерів некрозу.
Перед включенням в дослідження навантажувальну дозу клопідогрелю 600 мг отримали 53% пацієнтів, клопідогрель 75 мг на добу більше 7 діб – 38% пацієнтів, навантажувальну дозу 300 мг з подальшим прийомом 75 мг на добу менше 7 діб – 9% пацієнтів.
Частота подій первинної кінцевої точки між пацієнтами, які отримали ВД і СД клопідогрелю, не розрізнялася: 25 (2,3%) проти 25 (2,3%) відповідно (відношення ризиків [ВР] – 1,01; р = 0,97) . Частота подій після 30 діб спостереження між групами також виявилася зіставною: 20 (1,9%) проти 17 (1,6%) відповідно (ВР – 1,19; р = 0,60). У порівнянні з пацієнтами з високою РСТ відібрані хворі з нормальною РСТ рідше, але статистично значимо, переносили події первинної точки як протягом всього дослідження (25 (2,3%) проти 8 (1,4%) відповідно; ОР – 1, 68; р = 0,20), так і після 30 діб спостереження (17 (1,6%) проти 4 (0,7%); ОР – 2,27; р = 0,13).

Частота масивних і помірних кровотеч між групами ВД і СД не розрізнялася: 15 (1,4%) проти 25 (2,3%) відповідно; ОР – 0,59; р = 0,10. Частота всіх кровотеч також була порівнянною: 133 (12%) проти 113 (10,2%) відповідно; ОР – 1,19; р = 0,18. Частота масивних і помірних кровотеч у пацієнтів без високої РСТ не відрізнялася від хворих з високою РСТ: 7 (1,2%); ОР – 0,51; р = 0,12.
У перші 30 діб в обох рандомізованих групах дослідження РСТ значимо знизилася: в групі ВД – з 282 PRU до 211 PRU (р < 0,001), в групі СД – з 283 PRU до 250 PRU (р < 0,001). Зниження РСТ було більш виражено в групі ВД клопідогрелю: через 30 діб – 80 проти 37 PRU (р < 0,0001), через 6 місяців – 85 проти 44 PRU (р < 0,001). Через 30 діб і 6 місяців пропорція пацієнтів з високою РСТ була на 22% менше в групі ВД клопідогрелю.

Висновки.

У найбільшому на сьогоднішній день рандомізованому дослідженні, проведеному у пацієнтів з високою РСТ на тлі терапії клопідогрелем, подвоєні дози препарату не привели до поліпшення клінічних результатів. Тому рутинне використання ВД клопідогрелю у хворих з виявленою високою РСТ після ЧКВ не рекомендується. Однак оскільки в дослідженні не було досягнуто заплановане число подій первинної кінцевої точки, більший ефект ВД клопідогрелю повністю виключити не можна. Слід вивчити альтернативні терапевтичні стратегії, засновані на оцінці функції тромбоцитів, наприклад, корекція дози антитромбоцитарного препарату по серійному визначенням РСТ.

Про застосування діуретиків при гострій декомпенсації хронічної серцевої недостатності.

Внутрішньовенне (в / в) застосування петльових діуретиків є невід’ємною частиною терапії гострої декомпенсованої хронічної серцевої недостатності (ОДХСН). Спостереження показують, що високі дози діуретиків можуть супроводжуватися такими шкідливими ефектами як нейрогуморальная активація, електролітні порушення і погіршення функції нирок. Крім того, використання високих доз діуретиків статистично пов’язано з гіршими клінічними результатами, включаючи ниркову недостатність, прогресування СН і смерть. З іншого боку, не виключено, що високі дози діуретиків можуть бути просто маркером більшої тяжкості захворювання, а не пусковим фактором несприятливих наслідків. Залишається також нез’ясованим оптимальний режим застосування діуретиків. За даними невеликих досліджень, тривала інфузія препаратів ефективніше болюсноговведення.
У проспективному рандомізованому подвійному сліпому дослідженні DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation) оцінювалася ефективність і безпеку різних стратегій застосування діуретиків при ОДХСН.
Методи і хід дослідження.

ослідження було проведено групою клінічного вивчення серцевої недостатності (Heart Failure Clinical Research Network) під егідою національного інституту серця, легенів і крові США (National Heart, Lung, and Blood Institute). Включалися пацієнти ОДХСН, госпіталізовані протягом 24 годин до рандомізації. Діагноз ОДХСН встановлювався на підставі, по крайней мере, одного симптому (задуха, задишка, набряки) і однієї ознаки (хрипи в легенях, периферичні набряки, асцит, застій в легенях на рентгенограмі) ХСН. Додатковими критеріями включення служили анамнез ХСН, пероральний прийом петлевого діуретика не менше 1 місяця в добовій дозі 80-240 мг в розрахунку на фуросемід (еквівалентом 40 мг фуросеміду вважалися 20 мг торасеміду і 1 мг буметанід). Дозволялося використання тіазиднихдіуретиків, якщо вони були призначені на довгостроковій основі. Чи не включалися хворі з артеріальним тиском нижче 90 мм рт. ст., рівень креатиніну вище 265,2 мкмоль / л, з необхідністю застосування в / в вазодилататорів або інотропних засобів, крім дигоксину.
У дослідженні використовувався 2 × 2 факторіального дизайн. Пацієнти рандомізованих в співвідношенні 1: 1: 1: 1 на в / в отримання низької дози діуретика (добова доза в / в фуросеміду дорівнює загальній добовій дозі перорального диуретика, одержуваної перед рандомизацией) або високої дози діуретика (добова доза в / в фуросеміду в 2 , 5 рази вище дози перорального диуретика), а також призначення фуросеміду в / в болюс кожні 12 годин або у вигляді тривалої інфузії. Як плацебо використовувався фізіологічний розчин хлориду натрію (у вигляді болюса для групи тривалої інфузії, або у вигляді тривалого краплинного введення для групи болюсноговведення фуросеміду). Препарати вивчення використовувалися протягом 72 годин. Через 48 годин лікуючий лікар міг коригувати терапію: збільшити дозу в / в диуретика на 50% (при збереженні маскування проведеного лікування), залишити попередній режим (при збереженні маскування) або перевести пацієнта на відкритий пероральний прийом діуретика. Через 72 години всі хворі переводилися на відкрите застосування препаратів. Клінічні результати простежені протягом 60 діб.

Первинною кінцевою точкою ефективності була глобальна оцінка пацієнтом своїх симптомів, які визначалися за серійними (протягом 72 годин) позначок на 100-мм візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) з розрахунком відповідної площі під кривою (AUC) (максимальні значення відповідали найкращому, ніж будь-коли або здоров’ю, мінімальні – найгіршого). Первинною точкою безпеки була динаміка рівня креатиніну сироватки крові через 72 години. Вторинні кінцеві точки – оцінка задишки по ВАШ; зміна маси тіла і втрати рідини; частка хворих без ознак застою через 72 години, частота погіршення функції нирок (збільшення креатиніну на 26,52 мкмоль / л протягом 72 годин); динаміка біомаркерів через 72 години, на 7 і 60 добу; клінічні наслідки (смерть, повторна госпіталізація, візит до відділення невідкладної допомоги) протягом 60 діб.
Результати.

З березня 2008 р по листопад 2009 р в 26 центрах США і Канади включено 308 пацієнтів ОДХСН. Середній вік хворих склав 66 років, жінки – 27%, чорношкірі – 25%, пацієнти з діабетом – 52%, з ішемічною причиною ХСН – 58%, з анамнезом фібриляції передсердь – 54%. Популяція хворих характеризувалася декількома показниками високого ризику, включаючи частоту госпіталізацій за останні 12 місяців (74%), помірну дисфункцію нирок (середній рівень креатиніну 132,6 мкмоль / л), підвищений рівень натрійуретичного пептиду (середня концентрація NT-proBNP – 7439 пг / мл ), знижену фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка у 73% пацієнтів (середня ФВ – 35%). Медіана часу від надходження до рандомізації склала 14,6 години, середня тривалість застосування препаратів дослідження – 65,3 ч

Загальна доза фуросеміду, введена за 72 години, склала 592 мг в групі болюсноговведення диуретика проти 480 мг в групі тривалої інфузії (р = 0,06). Через 48 годин у пацієнтів, рандомізованих в групу болюсноговведення, частіше збільшувалася доза діуретика, ніж в групі тривалої інфузії (21% проти 11%; р = 0,01) при однаково частому перекладі на пероральний прийом діуретика (22% проти 26% відповідно ; р = 0,44). Первинна кінцева точка ефективності між групами не відрізнялася (середня AUC 4236 ± 1440 проти 4373 ± 1404 відповідно; р = 0,47), також як і первинна точка безпеки (4,4 ± 26,5 мкмоль / л проти 6,2 ± 26 , 5 мкмоль / л відповідно; р = 0,45). Не відмічено значущих взаємодій між режимом введення і дозою фуросеміду по відношенню до первинної точці ефективності (р = 0,93) і безпеки (р = 0,70). Не виявлено міжгрупових відмінностей і по всьому вторинним кінцевим точкам.

Загальна доза діуретика, введена за 72 години, склала 773 мг в групі високодозової терапії проти 358 мг в групі низькодозового терапії (р < 0,001). Через 48 годин велика пропорція пацієнтів, які отримували високу дозу, переводилася на пероральний прийом препарату, ніж серед хворих, які отримували низьку дозу (31% проти 17% відповідно, р < 0,001). Навпаки, в групі низькодозового терапії частіше потрібно 50% збільшення дози діуретика через 48 годин (24% проти 9% при отриманні високої дози, р = 0,003). Однак при високодозової терапії відзначений лише недостовірний тренд до поліпшення первинної кінцевої точки оцінки по ВАШ (AUC 4430 ± +1401 проти 4171 ± 1436 при низькодозового терапії; р = 0,06). Середня зміна рівня креатиніну за 72 години між групами теж не відрізнявся (7,1 ± 26,53 проти 3,5 ± 26,5 мкмоль / л відповідно; р = 0,21). Серед хворих, які отримували високу дозу діуретика, відзначена велика втрата маси тіла і рідини, більше зменшення задишки. З іншого боку, така терапія супроводжувалася більшою пропорцією пацієнтів з погіршенням функції нирок (23% проти 14% при низькодозового терапії; р = 0,04). Не виявлено міжгрупових відмінностей у ставленні середніх рівнів креатиніну і цістатіна С, виміряних під час госпіталізації та через 60 діб.
Частота докладених серйозних небажаних явищ була менше в групі високодозової терапії, ніж в групі низькодозового терапії (38% проти 50%; р = 0,03), але однаково часто в групах болюсного і тривалого введення діуретика (по 44%; р = 0, 92). Випадки шлуночкової тахікардії формально частіше відзначалися при болюсному диуретика (7 проти 4 при тривалій інфузії) і при низькодозової стратегії (7 проти 4 при високій дозі), також як і випадки гострого інфаркту міокарда (4 проти 1 і 4 проти 1 відповідно). Середня тривалість госпіталізації склала 5 діб і між групами не відрізнялася. Протягом 60 діб спостереження 130 (42%) пацієнтів померли, були повторно госпіталізовані або зверталися до відділення невідкладної допомоги. Відмінностей по даній складовою кінцевій точці між групами не отримано (67 подій при тривалому введенні проти 63 подій при болюсному диуретика; р = 0,41; 63 події при введенні високої дози проти 67 подій при введенні меншої дози; р = 0,28) .

Висновки.

У пацієнтів ОДХСН, які отримували досить інтенсивну в / в діуретичну терапію, не відзначено статистично значущих відмінностей у ставленні глобальної оцінки симптомів і зміни функції нирок при використанні різних терапевтичних підходів: болюсного або тривалого введення діуретика, застосування високої або відносно низькою дози препарату.

Для профілактики інсульту при фібриляції передсердь апіксабан показав себе краще, ніж аспірин

. Дані випробування AVERROES.

У хворих ФП (ФП) антагоністи вітаміну К (АВК) більш ефективно, ніж аспірин, запобігають інсульт [1]. Однак через відомі труднощі застосування варфарину багато пацієнтів або не досягають адекватного рівня антикоагуляції, або не можуть його контролювати, або припиняють терапію [2-4]. Таким чином, близько третини хворих ФП з ризиком інсульту не отримують АВК. У таких пацієнтів, невідповідних для терапії АВК, подвійна антитромбоцитарна терапія в порівнянні з одним аспірином кілька покращує прогноз щодо інсульту, але збільшує ризик кровотеч [5, 6]. У зв’язку з цим триває пошук препарату, здатного ефективно і безпечно замінити варфарин у хворих ФП [7-10].

Альтернативою АВК може стати новий пероральний антикоагулянт інгібітор Ха фактора апіксабан (apixaban), ефективність якого продемонстрована для профілактики венозних тромбозів і емболій [11, 12].
У великому багатоцентровому рандомізованому дослідженні AVERROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid [ASA] to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment) порівнювалася ефективність і безпеку апіксабан і аспірину в профілактиці інсульту у пацієнтів ФП, визнаних непридатними для терапії АВК.

Методи і хід дослідження.

Дослідження було проведено в 522 центрах 36 країн світу. З 10 вересня 2007 р по 23 грудня 2009 р включалися пацієнти у віці 50 років і старше з документованої при скринінгу або протягом попередніх 6 місяців ФП при наявності однієї з таких факторів ризику інсульту: перенесені інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА); вік ≥ 75 років; артеріальна гіпертензія або цукровий діабет (з відповідною терапією); серцева недостатність не менше II класу по NYHA; фракція викиду лівого шлуночка менше 35%; захворювання периферичних артерій. Критерії виключення – інші (крім ФП) показання до терапії АВК; клапанний порок серця, що вимагає оперативного лікування; серйозне кровотеча протягом попередніх 6 місяців або високий ризик останнього; інсульт за попередні 10 діб; зловживання алкоголем або наркотиками; передбачувана тривалість життя менше 1 року; креатинін> 221 мкмоль / л або його кліренс < 25 мл / хв; ураження печінки (рівень аланиновой трансамінази більше 2 разів вище або рівень білірубіну в 1,5 рази вище верхньої межі норми); алергія до аспірину.

Учасники були рандомізовані в співвідношенні 1: 1 на подвійний сліпий прийом апіксабан по 5 мг двічі на добу або аспірину по 81-325 мг на добу. Апіксабан в дозі 2,5 мг двічі на добу призначався пацієнтам у віці 80 років і старше, або з масою тіла ≤ 60 кг, або з рівнем креатиніну ≥ 133 мкмоль / л. Супутнє застосування аспірину заборонялося. Пацієнти, які отримують тієнопіридини на момент включення, в дослідження не допускалися. Однак під час дослідження тієнопіридини міг призначатися за показаннями.
Первинним результатом ефективності були інсульт або системна емболія. Первинною кінцевою точкою безпеки служили масивні кровотечі. Останні визначалися як зниження рівня гемоглобіну на 20 г / л і більше, переливання 2 і більше доз еритроцитів, крововилив в критичному регіоні (внутрішньочерепний, інтраспінальної, ІНТРАОКУЛЯРНОЇ, внутрішньосуглобове, ретроперитонеальний, внутрішньом’язове з синдромом здавлення).

Результати.

Рандомізовані 5599 пацієнтів (середній вік – 70 років, чоловіки – 59%). З них 2216 (40%) Хворов Ранее брали АВК, но скасувалі его. У 42% причиною Скасування АВК булу неможлівість ПІДТРИМКИ терапевтичного режиму МІЖНАРОДНОГО нормалізованого відношення. У 2387 випадки (43% популяції) непрізначення АВК обгрунтовувалося неможлівістю адекватного лабораторного контролю в течение трівалого годині. У 1195 (21%) пацієнтів АВК були візнані невідповіднімі для постійної терапії через низьких ризики інсульту (1 бал за шкалою CHADS2). 2092 (37%) пацієнта НЕ захотіли прійматі АВК. Небажаним постійного прийому Було Єдиною причиною непрійнятність терапії АВК у 815 (15%) хвороби.

Дослідження Було завершено передчасно через явну предпочтение апіксабан над аспіріном. Середній час спостереження склалось 1,1 року.
Більшість пацієнтів в групі апіксабан отримувалася его в дозі 5 мг 2 рази на добу, и только 6% по 2,5 мг 2 рази на добу. У групі аспіріну більшість пацієнтів (64%) брали 81 мг препарату на добу. За 9% пацієнтів в Кожній групі получил аспірин поза рамками дослідження. В ході спостереження клопідогрель БУВ призначення только 1% пацієнтів групи апіксабан і 2% пацієнтів групи аспіріну.

У групі апіксабан відзначеній 51 первинний результат (1,6% в рік) проти 113 в групі аспіріну (3,7% в рік). Ставлення різіків (ВР) склалось 0,45 на Користь апіксабан (95% довірчій Інтервал 0,32-0,62; р < 0,001). Частота ішемічного інсульту булу менше у пацієнтів групи апіксабан, чем у Хворов, Які отримувалася аспірин (1,1% проти 3,0% відповідно; ОР – 0,37; 0,25-0,55; р < 0,001). Відмінності в Загальній смертності между групами НЕ досяглі статистичної значущості (3,5% проти 4,4% відповідно; ОР – 0,79; 0,62-1,02; р = 0,07). Частота госпіталізацій з серцево-судінної причини булу менше при терапії апіксабаном (12,6% проти 15,9% при терапії аспіріном; ОР – 0,79; 0,69-0,91; р < 0,001).

Число масивною кровотеч между групами НЕ відрізнявся: 44 випадки (1,4% в рік) в групі апіксабан проти 39 (1,2% в рік) в групі аспіріну (ВР – 1,13; 0,74-1,75; р = 0,57). Число малих кровотеч Дещо Частіше Було при терапії апіксабаном: 188 віпадків проти 153 (ВР – 1,24; 1,00-1,53; р = 0,05). Відзначено 6 віпадків геморагічного інсульту у хворого, Які отримувалася апіксабан, проти 9 віпадків у Хворов, Які отримувалася аспірин. Загальний клінічний ефект (комбінація інсульту, сістемної емболії, інфаркту міокарда, смерти від судінної причини и масивною кровотеч) БУВ краще при терапії апіксабаном: 5,3% в рік проти 7,2% в рік при терапії аспіріном при аналізі за наміченім лікуванню (ОР – 0,74; р = 0,003); 4,0% в рік проти 6,3% в рік при аналізі за отриманий терапії (ВР – 0,64; р < 0,001). Частота серйозно небажаним явіщ такоже виявило менше в групі апіксабан: 22% проти 27% в групі аспіріну (р < 0,001) – головні чином, за рахунок зниженя числа судинно подій з боку центральної нервової системи.

Терапевтична ефективність апіксабан простежувалася у всех важлівіх підгрупах учасников. Зокрема, среди 764 Хворов з високим ризики інсульту (перенесли інсульт або ТІА) апіксабан більш чем втрічі знизу частоту первинного результатів (2,5% в рік проти 8,3% в рік при терапії аспіріном).

Висновки.

У Хворов ФП, у якіх терапія АВК булу Визнана невідповідною,! Застосування апіксабан супроводжували істотнім зниженя ризики інсульту и системних емболій в порівнянні з терапією аспіріном. При цьом НЕ відзначено Збільшення ризики масивною кровотеч и внутрішньочерепніх крововілівів.

Зараження резистентним вірусом значно впливає на ефективність первинного режиму антиретровірусної терапії.

В еру високоактивної комбінованої антиретровірусної терапії (АРТ) найчастіше відбувається передача вже резистентного до тих чи інших препаратів ВІЛ. У такій ситуації від лікаря потрібен особливий підхід до підбору первинного режиму АРТ. Європейські вчені провели аналіз великої когорти ВІЛ інфікованих хворих з метою оцінки впливу резистентності ВІЛ на ефективність первинного режиму АРТ і вироблення оптимальних підходів до лікування таких хворих. Результати їх дослідження опубліковані в журналі The Lancet Infectious Diseases.

Методи і хід дослідження.

Дослідники скористалися даними великої європейської коллаборатівной когорти EuroCoord і дослідницького співробітництва CHAIN. У дослідженні брали участь 25 когорт ВІЛ інфікованих хворих більшості країн Європи. В аналіз включалися дорослі і діти, які почали карта після 1998 року і у яких був хоча б один генотипический аналіз ВІЛ на мутації резистентності, проведений до початку карти. Дослідники провели зведену оцінку первинного міні-карта мутацій резистентності ВІЛ і на підставі цього розділили всіх учасників дослідження на три категорії: 1) хворі без отриманої при зараженні резистентності ВІЛ, 2) хворі з хоча б однією мутацією, але з активним режимом карти (до складу АРТ не належать препарати, до яких є резистентність), і 3) хоча б одна мутації до хоча б одного з препаратів. Основною кінцевою точкою була вірологічної неспроможність лікування, яка визначалася як два послідовних показника вірусного навантаження (ВН)> 500 копій / мл після як мінімум 6 місяців терапії.

Результати.

В аналіз були включені 10056 хворих, у яких були дані про резистентності ВІЛ до початку карти. З них 9120 (90,5%) увійшли в категорію хворих без мутацій ВІЛ, 475 (4,7%) мали хоча б одну мутацію, але отримували повністю активну АРТ, і у 479 (4,8%) мала місце хоча б одна мутація резистентності до хоча б одного препарату, що входить до складу первинної карти.
Дослідники виявили, що наявність отриманих при зараженні мутацій значно знижує ефективність карти і підвищує ймовірність вірологічної неспроможності лікування. Так, сукупна частота вірологічної невдачі протягом перших 12 місяців терапії склала 4,2% (95% ДІ 3,8-4,7) у хворих без мутацій резистентності, 4,7% (95% ДІ 2,9-7,5 ) у хворих з мутаціями резистентності, але активних карт, і 15,1% (95% ДІ 11,9-19,0) у хворих з резистентністю ВІЛ до препаратів, що входять до складу первинної карти (р < 0,0001). Тобто наявність резистентності до хоча б одного препарату підвищувало ймовірність неспроможності карти в 3 рази: відношення шансів [ОШ] 3,13 (95% ДІ 2,33-4,20, р < 0,0001). При порівнянні хворих без резистентності ВІЛ та хворих з резистентністю, але активних карт, ЗОШ склало 1,47 (95% ДІ 0,19 – 2,38, р = 0,12).
Проаналізувавши вплив предсуществующей резистентності ВІЛ на різні міні-карту, дослідники виявили, що в порівнянні з хворими без резистентності ВІЛ у хворих з резистентністю ВІЛ, але активним режимом карти, в який входять ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ), ймовірність розвитку ВН трохи вище, ніж когорти в цілому (ЗОШ 2,0, 95% ДІ 0,9-4,7, р = 0,093). І навпаки, у хворих з резистентністю ВІЛ, але активним первинним режимом АРТ, до складу якого входять інгібітори протеази (ІП), ризик розвитку вірологічної невдачі практично дорівнює ризику у хворих без резистентності ВІЛ (ЗОШ 0,9, 95% ДІ 0,4 2,0, р = 0,73).

Отримана при зараженні резистентність ВІЛ також впливала і на імунологічну ефективність карт. У порівнянні з хворими без резистентності ВІЛ середній приріст CD4 клітин за перший місяць лікування був на 8 кл / мкл менше у хворих з резистентністю ВІЛ, але активних карт, і на 25 кл / мкл менше у хворих з мутацією резистентності до хоча б одного препарату, входить до складу карти.

Висновки.

В даному великому аналізі показано, що зараження резистентним ВІЛ пов’язано з значно більш високим ризиком неспроможності первинного Міні-карта. Дослідники підкреслюють, що дана взаємозв’язок простежувалася навіть у хворих з низьким рівнем резистентності ВІЛ, що ще раз доводить те, що первинний режим повинен містити три повноцінних активних препарату.
При цьому хворі, що мали предсуществующую резистентність ВІЛ, які почали повністю активний Міні-карта в складі двох НІЗТ та ВП, мали ризик розвитку неспроможності терапії схожий з хворими, які не мають жодної мутації ВІЛ.м

У США опубліковані дані про смертність хворих з ВІЛ інфекцією та туберкульозом в період з 1993 по 2008 рр.

У всьому світі захворюваність на туберкульоз (ТБ) зросла з 125 випадків на 100.000 населення в 1990 році до 142 випадків на 100.000 населення в 2004 році, в першу чергу через епідемію ВІЛ. Особи, інфіковані ВІЛ, мають підвищений ризик розвитку ТБ, а хворі ТБ ВІЛ інфіковані хворі мають високий ризик смерті. Особливо чітко ця взаємозв’язок простежується в регіонах з обмеженими ресурсами. Менш ясно вплив ВІЛ на перебіг ТБ в розвинених країнах, таких як Сполучені Штати. Для того, щоб оцінити вплив ВІЛ на ризик смерті під час лікування ТБ, дослідники з Центрів з контролю і профілактиці захворювань США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) проаналізовані дані всіх хворих, у яких з 1993 по 2008 рр. був діагностований ТБ на підставі бактеріологічного посіву. Померлих хворих стратифікована залежно від ВІЛ статусу.
Частка всіх пацієнтів з ТБ, які загинули під час лікування туберкульозу, знизилася з 2445 з 13 629 (18%) в 1993 р до 682 з 7578 (9%) в 2006 р Серед пацієнтів з ТБ і ВІЛ-інфекцією, 950 з 2337 (41%) померли під час лікування в 1993 році; ця частка скоротилася до 131 з 663 (20%) в 2006. Частка пацієнтів з ТБ і ВІЛ, у яких ТБ діагностований посмертно знизилася з 191 з 2927 (7%) в 1993 році до 32 768 (4%) в 2006 році. При цьому частка осіб з невідомим ВІЛ статусом і посмертним діагнозом ТБ склала в 1993 р 6% і вона зберігається на тому ж рівні.

Частка пацієнтів з ТБ і документально підтвердженими результати тесту на ВІЛ суттєво зросла, з 6015 з 16 507 (36%) в 1993 році до 6234 в 7872 (79%) в 2008 році. Серед пацієнтів з ТБ і ВІЛ-інфекцією, 950 з 2337 (41%) померли під час лікування в 1993 році; ця частка скоротилася до 299 из 1 393 (21%) в 1997 році, а потім до 131 з 663 (20%) в 2006 році. На відміну від цього, частка хворих на ТБ без ВІЛ, які загинули під час лікування, знизилася з 213 з 2705 (8%) в 1993 році до 281 з 5315 (5%) в 2006 році.
Серед хворих з відомим ВІЛ-статусом, 2 932 з 6015 (49%) пацієнтів з ТБ були ВІЛ-інфікованими в 1993 році. Хворі з ТБ-ВІЛ ко-інфекцією склали 82% випадків смерті під час лікування і 78% випадків посмертного діагнозу ТБ. У 2006 році ті ж показники склали відповідно 12%, 32% і 51%.

Редакційний коментар CDC:

Даний аналіз показує значне скорочення коефіцієнта летальності серед пацієнтів з ТБ в Сполучених Штатах з 1993 по 2006 рік, яке відбулося майже виключно за рахунок осіб з ВІЛ інфекцією. Необхідно відзначити, що в 2008 році 21% пацієнтів з ТБ все ще не мали даних про їх ВІЛ статус. Це є неприпустимим з огляду, що інформація про ВІЛ-статус має важливе значення для відповідного лікування.

Дослідження показали, що в регіонах з обмеженими ресурсами без одночасного лікування ВІЛ-інфекції, до 50% осіб з ВІЛ-ТБ ко-інфекцією вмирають протягом 6 – 8-місячного курсу лікування ТБ, багато хто з них в перші 2-3 місяці. У той же час при одночасній антиретровірусної терапії і профілактичному лікуванні інших опортуністичних інфекцій, даний показник може бути зменшений до 10%.

Автори коментаря констатують, що в порівнянні 1993 року в останнім часом в США було досягнуто значного прогресу в справі скорочення смертності серед пацієнтів з ТБ-ВІЛ ко-інфекцією. Подальше зниження смертності може бути досягнуто шляхом розширення співробітництва та інтеграції програм по боротьбі з ТБ і ВІЛ, включаючи забезпечення тестування на ВІЛ усіх пацієнтів з ТБ; регулярний скринінг всіх осіб з ВІЛ-інфекцією на ТБ інфекцію, і забезпечення раннього і відповідні лікування ТБ та ВІЛ у всіх пацієнтів з ТБ- ВІЛ ко-інфекцією. CDC рекомендує штатам і регіональним органам охорони здоров’я проаналізувати їх власну статистику для того, щоб спланувати цільові заходи, спрямовані на підвищення тестування на ВІЛ. Крім того, вивчення конкретних причин смерті у пацієнтів з ТБ і ВІЛ також сприяє розробці додаткових заходів щодо зниження ризику смерті таких хворих.

Про оптимальні терміни скасування аспірину перед операцією коронарного шунтування.
Прийом аспірину перед операцією коронарного шунтування (КШ) знижує ризик госпітальної смертності, інфаркту міокарда, інсульту і
інших тромботичних ускладнень, але при цьому він збільшує ризик післяопераційних кровотеч. Остання обставина служить підставою для
тимчасової відміни аспірину безпосередньо перед операцією. Однак відсутність
доказової бази великих рандомізованих досліджень призвело до різних рекомендацій щодо оптимальних термінів скасування препарата
.В зокрема, експерти American College of Cardiology / American Heart Association (2004)

рекомендують скасовувати аспірин за 7-10 діб до КШ. У рекомендаціях Society of Thoracic Surgeons (2005) в якості IIа класу
доведеності розглядається термін від 3 до
5 діб. Автори рекомендацій American Society of Chest Physicians (2008) вважають виправданим не скасовувати аспірин перед КШ
зовсім (IС рівень рекомендацій). Для оцінки ефективності та безпеки скасування аспірину перед КШ американські вчені виконали
ретроспективний аналіз бази даних великого регістра Cleveland Clinic, які включили інформацію про всіх послідовно прооперованих
пацієнтів. Були обрані два терміни відміни препарату — більше 5 і 5 і менше доби перед операцією, на основі яких відповідно складені
дві групи пацієнтів — група раннього переривання аспірину і група його

пізнішого використання.

Методи і хід дослідження.
За період з 1 січня 2002 року до 31 січня 2008 року в клініці було прооперовано 4143 планових пацієнтів, які отримували аспірин до КШ.
З них 2298 (55,5%) хворих тимчасово припинили прийом препарату за 6 і більше доби до операції, одна тисяча вісімсот сорок п’ять (44,5%) — за 5 і менше доби до операції.

Через істотні клініко-демографічних відмінностей між групами пацієнтів, що відповідають двом термінам скасування аспірину, для зменшення статистичної похибки
був виконаний аналіз ступеня зумовленості (propensity score) продовження прийому препарату в межах 5 діб до КШ. Спочатку в багатофакторному
аналізі були виявлені фактори, пов’язані з продовженням терапії аспірином в межах 5 діб до операції. Потім до них були доповнені вимогами щодо
стенозах коронарних і ниркових артерій, передопераційна фармакотерапія. Таким чином, всього 31 змінна була включена
в модель вирішеним пізнього використання аспірину. В результаті були підібрані 1519 пар хворих (73% когорти), добре відповідних один одному за
рахунком вирішеним. Серед них і був проведений заключний аналіз
ефективності та безпеки скасування аспірину в обидва терміни перед КШ.

Первинна кінцева точка включала комбінацію госпітальної смерті, ІМ та інсульту. Вторинні кінцеві точки склали кровотечі, в тому числі
періоператівном гемотрансфузії і повторні хірургічні втручання в зв’язку з кровотечею. Третинні кінцеві точки — післяопераційний ІМ, післяопераційний інсульт і смертність.

Результати.

Багатофакторний аналіз показав, що пацієнти з пізнім використанням аспірину (скасування ≤5 доби перед КШ)
частіше переносили ІМ в анамнезі, мали більш високий функціональний клас стенокардії, рідше страждали на
артеріальну гіпертензію та хронічними обструктивними захворюваннями легень. Також у них рідше були операції на серці, були нижче рівні гематокриту і креатиніну.

Оцінка відповідних 1519 пар пацієнтів груп раннього переривання і пізнішого використання аспірину перед КШ не
виявила статистично значущих відмінностей по частоті первинної кінцевої точки. Всього зафіксовано 26 і 28 подій: 1,7% проти 1,8% відповідно (р = 0,80). Частота окремих
компонентів первинної точки між групами також не розрізнялася. Частота інсульту склала 0,92% і 0,79% відповідно (р = 0,70), ІМ — 0,33% і 0,39% (р = 0,80)
, госпітальна смертність — 0,66% і 0, 72% (р = 0,80).

Однак серед хворих з пізньої скасуванням аспірину частіше зустрічалися гемотрансфузії під час операції (23% проти 20%
в групі раннього переривання; р = 0,03) і в післяопераційному періоді (30% проти 26% відповідно; р = 0,009). Крім того, в
групі пізнього використання був відзначений недостовірний тренд до частіших повторним оперативним втручанням в зв’язку
з кровотечею: 3,4% проти 2,4% (р = 0,10).

Тривалість післяопераційної госпіталізації між групами не відрізнялася: по 6 днів в кожної (р = 0,50).

Висновки.

У хворих з плановим КШ пізніше припинення прийому аспірину (в межах 5 діб до операції) не призводить до зміни частоти
несприятливих післяопераційних серцево-судинних подій (ІМ, інсульт, смерть), але супроводжується більш частою потребою в гемотрансфузіях в порівнянні з більш раннім
припиненням терапії аспірином. На підставі цих даних, вчені рекомендують зіставляти користь і ризик пізньої скасування аспірину з урахуванням ризику післяопераційних ішемічних і
геморагічних ускладнень у

Порівняння ефективності реперфузійних стратегій при інфаркті міокарда.

Дані національного регістру Швеції.

Хоча в клінічних випробуваннях первинне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) довело свою перевагу над тромболітичної терапією при гострому інфаркті міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST, вибір кращої реперфузійної стратегії в умовах реальної практики залишається дискусійним *. Шведські вчені виконали аналіз даних національного проспективного регістру RIKS-HIA
(Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions) для оцінки порівняльної ефективності первинного ЧКВ, госпітального (ГТ) і догоспитального тромболізису (ДТ) у хворих з ІМ.

Методи і хід дослідження.

Регістр включав дані про 39 192 пацієнтах різного віку з ІМ (більше 95% всіх випадків в країні), які послідовно надходили в 75 з 78 госпіталів за період з 1999 по 2004 р Інформація про смертельні випадки і повторних ІМ (ре-ІМ ) після виписки була отримана з баз даних Національного Регістру Причин Смерті (National Cause of Death Register) та Національного реєстру Хворих (National Patient Register).
ДТ був доступний приблизно у половини госпіталів і проводився навченим середнім медичним персоналом після консультації кардіологом ЕКГ, переданої по радіозв’язку.

Результати.

Реперфузійного втручання отримали 26 205 пацієнтів (66,9%), в тому числі первинне ЧКВ – 7084 (18,2%), ДТ – 3078 (8,3%) і ГТ – 16 043 (41,3%). У порівнянні з хворими, які отримали ГТ, пацієнти груп ДТ і первинного ЧКВ були дещо молодша (68,6 років проти 66,3 і 64,2 років відповідно), частіше були чоловіками (66% проти 72% і 73%), рідше мали серцеву недостатність в анамнезі (6,1% проти 3,5% і 3,9%) і трохи кращий клас ІМ по Кілліпу (зокрема, клас I був відповідно відзначений у 69% проти 77% і 81% хворих).
У 1999 р тільки 8,3% хворих з ІМ отримали первинне ЧКВ, оскільки основними показаннями до його використання тоді були кардіогенний шок і велика передня інфаркт. У 2004 р частка реперфузії за допомогою ЧКВ збільшилася до 37,2%.

Середній час від початку симптомів до початку ГТ склало 167 хвилин, що було на 47 хвилин більше, ніж при ДТ, але на 43 хвилини коротше, ніж при ЧКВ. Рятівне ЧКВ, проведене в день надходження в разі невдачі тромболізису (неповернення сегмента ST при збереженні болю протягом 60-90 хвилин від початку введення тромболітики), частіше виконувалося після ДТ (27,5% випадків), ніж при ГТ (11,0% ). Реваскуляризація протягом 2 тижнів від початку ІМ була проведена приблизно у половини хворих групи ДТ і у третини пацієнтів групи ГТ.

Середнє перебування в госпіталі виявилося найкоротшим в групі ЧКВ (4 дні) проти 5 діб в групі ДТ і 6 діб в групі ГТ. При цьому достовірність відмінностей збереглася навіть після поправки на вихідні характеристики хворих.

Частота ре-ІМ (в госпіталі і після виписки протягом року) була значно нижче у пацієнтів з первинним ЧКВ (2,0%), ніж в групах тромболітичної терапії – ДТ (3,4%) і ГТ (4,0%) . Це призвело до зниження ризику ре-ІМ при проведенні ЧКВ в порівнянні з ДТ на 36% за час госпіталізації (відношення шансів [ОШ] 0,64; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,46-0,89) і на 40% протягом року (ЗОШ 0,60% 95% ДІ 0,50-0,71). Достовірних відмінностей в частоті ре-ІМ в групах тромболізису не відзначено.

Первинне ЧКВ також було пов’язано з меншим рівнем смертності протягом 30 діб (4,9% проти 7,6% при ДТ [ОШ 0,70; 95% ДІ 0,58-0,85] і 11,4% при ГТ [ ЗОШ 0,61; 95% ДІ 0,53-0,71]) і протягом одного року (7,6% проти 10,3% при ДТ [ОШ 0,81; 95% ДІ 0,69-0,94 ] і 15,9% при ГТ [ОШ 0,68; 95% ДІ 0,60-0,76]). Відносно смертності ДТ виявився дещо краще ГТ як за місяць (ЗОШ 0,87; 95% ДІ 0,76-1,01), так і за рік (ЗОШ 0,84; 95% ДІ 0,74-0,95) .

Аналіз тимчасової зв’язку між початком симптомів і початком реперфузионного втручання показав, що відмінності в рівні смертності між тромболітичної терапією і ЧКВ поступово збільшувалися протягом перших годин: якщо в перші 2 години різниці в летальності складали 2%, то між 6 і 7 годинами – вже 6 -7%. Так, місячна смертність у пацієнтів із затримкою реперфузії до 2 годин на групі ГТ була 8,6% проти 5,6% в групі ДТ (ЗОШ 0,74; 95% ДІ 0,56-0,97) і 3,8% в групі ЧКВ (ЗОШ 0,52; 95% ДІ 0,35-0,78), а смертність протягом року – відповідно 11,9% проти 8,0% (ЗОШ 0,78; 95% ДІ 0,62- 0,98) і 6,7% (ЗОШ 0,63; 95% ДІ 0,47-0,84). У хворих з часом ІМ до початку реперфузії більше 2 годин значущі відмінності в місячної і річної смертності отримані тільки між групами тромболізису і ЧКВ: за 30 діб – 11,4%, 8,9% і 4,5% (ЗОШ 0,52) при ГТ, ДТ і ЧКВ відповідно; за рік – 16,3%, 11,8% і 7,3% (ЗОШ 0,66). Цікаво, що порівнянна річна летальність відзначена при ЧКВ, виконаному у хворих після 7 години захворювання, і при будь-якому тромболізисі, проведеному в перші 2 години хвороби (приблизно 9% і 11% відповідно).

Висновки.

Дані великого проспективного регістру, що включив майже всіх послідовно надійшли хворих з ІМ в Швеції, продемонстрували безсумнівна перевага первинного ЧКВ перед ГТ і ДТ. У порівнянні з тромболізису ЧКВ на 39% знижувало місячну і на 33% річну смертність, достовірно зменшувало час перебування в стаціонарі і ризик ре-ІМ. Тільки при проведенні реперфузії в перші 2 години летальність в групах ЧКВ і ДТ була відносно порівнянної, і тільки при затримці реперфузии більше 7 годин летальність при ЧКВ була порівнянна зі смертністю при тромболізису, проведеному в найбільш ранні терміни захворювання.
Автори переконані, що при доступності первинне ЧКВ повинне стати методом вибору реперфузії при ІМ з підйомом сегмента ST. Лише в разі тривалості симптомів менше 2 годин в регіонах, де транспортування в лабораторію катетеризації займе більше 4 годин, ДТ може бути альтернативним підходом.

Черговий прорив в профілактиці венозних тромбозів і емболій. Результати випробування ADVANCE-3.

Венозні тромбози та емболії (ВТЕ) є частими і потенційно смертельними ускладненнями після таких великих ортопедичних операцій як ендопротезування кульшового та колінного суглобів. Незважаючи на стандартну профілактику антикоагулянтами і механічними методами, в перші місяці після операції субклинический тромбоз глибоких вен (ТГВ) розвивається у 15-20% пацієнтів, симптомних випадки ВТЕ – у 2-4% пацієнтів. Поява нових пероральних антикоагулянтів дозволяє сподіватися на більш простий, ефективний і безпечний підхід до профілактики ВТЕ в порівнянні з схваленим в даний час застосуванням НМГ (НМГ) і антагоністів вітаміну К *.
У рандомізованому подвійному сліпому з подвійною імітацією клінічному дослідженні Apixaban Dosed Orally Versus Anticoagulation with Injectable Enoxaparin to Prevent Venous Thromboembolism 3 (ADVANCE-3) порівнювалася ефективність і безпеку нового перорального прямого інгібітора Xa фактора апіксабан (apixaban) і НМГ еноксапарину у пацієнтів, підданих плановому тотальному заміщенню тазостегнового суглоба.

Методи і хід дослідження.

Дослідження проводилося з березня 2007 р по травень 2009 р в 160 центрах 21 країн. Включалися пацієнти, яким було заплановано ендопротезування або ревізія раніше встановленого протеза кульшового суглоба. Основними критеріями виключення служили: активне кровотеча, протипоказання до антикоагулянтів, необхідність в терапії антикоагулянтами або антитромбоцитарними препаратами з іншої причини.

Рандомизация проводилася до 14 діб перед операцією в групу апіксабан в дозі 2,5 мг двічі на добу плюс ін’єкція плацебо один раз на добу і в групу еноксапарину в дозі 40 мг підшкірно один раз на добу плюс таблетки плацебо двічі на добу. Еноксапарін призначався за 12 ± 3 годин до операції і тривав після операції. Перший прийом апіксабан рекомендувався через 12-24 години після закінчення операції (закриття операційної рани). Препарати дослідження (і відповідно підшкірне і пероральне плацебо) застосовувалися протягом 32-38 діб. Відразу після завершення терапії пацієнти піддавалися двосторонньою контрастною венографии. Всі учасники виконували планові візити на 65-й і 95-й дні після операції.

Первинною кінцевою точкою була комбінація симптомних і безсимптомних ТГВ, нефатальної легеневої емболії (ЛЕ) і смерті від будь-якої причини протягом періоду часу від рандомізації до 32-38 діб після операції. Основний вторинної кінцевої точкою служила комбінація об’єктивно підтверджених «великих» подій ВТЕ: симптомних і безсимптомних проксимальних ТГВ, нефатальної ЛЕ і смерті від ЛЕ.
Первинний результат безпеки оцінювався за кількістю масивних (великих) кровотеч, які розвинулися за час лікування і до 2 діб після припинення застосування препаратів дослідження.
Статистичний аналіз ефективності проводився серед рандомізованих пацієнтів, що мали адекватне обстеження на предмет ВТЕ. Оцінка безпеки виконувалася у хворих, які отримали хоча б одну таблетку препарату дослідження.

Результати.

Рандомізовані 5407 пацієнтів: 2708 – в групу апіксабан, 2699 – в групу еноксапарину. Середній вік хворих склав 61 рік, жінки – 53%. Терапія тривала в середньому 34,0 дня в групі апіксабан і 33,9 дня в групі еноксапарину. Прихильність до лікування склала 99%.
Серед 3866 пацієнтів, включених в аналіз ефективності, первинна кінцева точка зафіксована у 27 з 1949 хворих групи апіксабан проти 74 з 1917 пацієнтів групи НМГ (1,4% проти 3,9%; відносний ризик [ВР] – 0,39; 95% довірчий інтервал 0,22-0,54; р < 0,001 для неменшою ефективності апіксабан, р < 0,001 для більшої ефективності апіксабан). При цьому «великі» події ВТЕ в групі апіксабан також були значно рідше: 10 випадків серед 2199 хворих (0,5%) проти 25 випадків з 2195 пацієнтів (1,1%) (ВР – 0,40; р < 0,001 для НЕ меншу ефективність; р = 0,01 для більшої ефективності апіксабан).
Масивні кровотечі в обох групах були відносно рідкісними: 22 випадки серед 2673 пацієнтів в групі апіксабан (0,8%) проти 18 випадків серед 2659 хворих в групі НМГ (0,7%). При цьому 16 з 22 кровотеч в групі апіксабан розвинулися до прийому першої дози препарату. Частота великих і клінічно явних інших геморагій в групах апіксабан і еноксапарину також була порівнянною: 4,8% проти 5,0% відповідно (в т.ч. частота кровотеч цієї категорії після прийому першої дози апіксабан склала 3,6%).
Підвищення печінкових трансаміназ і білірубіну, тромбоцитопенія відзначалися відносно рідко з однаковою частотою в обох групах дослідження. Число небажаних явищ і серйозних небажаних явищ між групами теж не відрізнявся.

Висновки.

У пацієнтів з плановим ендопротезування тазостегнового суглоба профілактика ВТЕ апіксабаном в дозі 2,5 мг двічі на добу була більш ефективною в порівнянні з еноксапарином в дозі 40 мг на добу без збільшення ризику кровотеч. Для запобігання одного післяопераційного епізоду «великих» ВТЕ (проксимального ТГВ і ЛЕ) потрібно пролікувати 147 пацієнтів

Купить Арава в Аптеках Киева

+38(096)-359-55-14
+38(063)893-04-39
+38(099)-936-86-62
+38‎(044)-353-83-28

Перейти к Товару

Важлива інформація з безпеки прийому Арава

Протипоказання ТА ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Арава при вагітністі

Вагітність повинна бути виключена до початку лікування за допомогою ARAVA. ARAVA протипоказаний вагітним жінкам або жінкам дітородного віку, які не користуються надійної контрацепцією. (Див. Побічна дія ТА ПОПЕРЕДЖЕННЯ.) Вагітність слід уникати під час лікування ARAVA або до завершення процедури елімінації препарату після лікування ARAVA.

Повідомлялося про важку травму печінки, в тому числі про фатальної печінкової недостатності, у деяких пацієнтів, які отримували ARAVA. Пацієнти з уже існуючим гострим або хронічним захворюванням печінки або з сироваткою Аланінамінотрансфераза (ALT)> 2xULN до початку лікування не повинні лікуватися Аравії. Будьте обережні, коли ARAVA надається з іншими потенційно гепатотоксичними препаратами.

Моніторинг рівнів АЛТ рекомендується принаймні щомісяця протягом шести місяців після початку Аравії, а потім кожні 6-8 тижнів. Якщо відбувається підвищення ALT> 3 рази ULN, переривайте ARAVA-терапію, досліджуючи ймовірну причину підвищення ALT шляхом ретельного спостереження і додаткових тестів. Якщо ймовірний лефлуномид-індукований, почніть вимивання холестираміну і перевірите тести печінки щотижня до нормалізації. Якщо лефлуномид-індуковане пошкодження печінки малоймовірно, тому що була виявлена якась інша ймовірна причина, можна розглянути можливість відновлення терапії ARAVA. (СМ. ПОПЕРЕДЖЕННЯ – гепатотоксичність).

Жінки дітородного потенціалу з Аравою

Не вживайте Arava® до тих пір, поки не будуть виконані наступні кроки:

вагітність виключена

Підтвердіть, що використовується надійна контрацепція

Повністю консультує пацієнтів про можливість серйозного ризику для плода

Якщо пацієнт завагітніє при прийомі цього препарату, лікар і пацієнт повинні обговорити ризик вагітності

Після припинення Арава® рекомендується, щоб всі жінки дітородного потенціалу пройшли процедуру елімінації ліків

Жінки з Arava®, які хочуть завагітніти

Необхідно припинити дію препарату Арава® і пройти процедуру елімінації препарату
Очікується, що рівні людського метаболіту активногометаболіту менше 0,02 мг / л (0,02 мкг / мл) матимуть мінімальний ризик, заснований на доступних даних про тварин
Процедура елімінації наркотиків для жінок

Адмініструвати холестирамин 8 г 3 рази на день протягом 11 днів. (11 днів не обов’язково повинні бути послідовними, якщо немає необхідності швидко знижувати рівень плазми.)
Перевірте рівень плазми менше 0,02 мг / л (0,02 мкг / мл) на 2 окремих тесту, по крайней мере, на 14 днів. Якщо рівень плазми вище, ніж 0,02 мг / л, слід розглянути додаткове лікування холестираміном.
Без процедури елімінації лікарського засобу для активного метаболіту лефлуноміду може знадобитися до 2 років, щоб досягти рівня плазми менше 0,02 мг / л через індивідуальних змін в розрізі ліків.

Інформація для чоловіків Арава

Наявна інформація не припускає, що Arava® буде асоціюватися з підвищеним ризиком опосередкованої чоловічий плодовитого токсичністю. Щоб звести до мінімуму будь-який можливий ризик, чоловікам, які бажають батькові дитини, слід розглянути можливість припинення використання Арава® і приймати холестирамін по 8 г 3 рази на день протягом 11 днів.

Додаткова інформація про безпеку

ARAVA протипоказаний пацієнтам з відомою гіперчутливістю до лефлуноміду, теріфлуноміду або будь-яким іншим компонентам ARAVA.

Арава® не рекомендується для пацієнтів з важким імунодефіцитом, дисплазією кісткового мозку або важкими, неконтрольованими інфекціями. Повідомлялося про серйозні інфекціях, включаючи сепсис, які можуть бути смертельними. Рідко було зареєстровано интерстициальное захворювання легенів, яке може бути фатальним,
Повідомлялося про рідкісні повідомленнях про панцитопении, агранулоцитозе, тромбоцитопенії, синдромі Стівенса-Джонсона, токсичному епідермальному некролізі, реакції з еозинофілією і системних симптомах (СУКНІ) і периферичної нейропатії. При цьому будь-якої іншої серйозної токсичності Arava® слід припинити, і для більш швидкого зниження концентрації лікарського засобу слід використовувати процедуру елімінації лікарського засобу (наприклад, холестирамін 8 г TID x 11 днів)
Було б розумно контролювати гематологічну токсичність при переході від Арава® до іншого противоревматической агенту з відомим потенціалом гематологічного придушення
Побічні реакції, пов’язані з використанням Arava® в клінічних випробуваннях протягом 1 року (n = 1339), включали діарею (17%), респіраторну інфекцію (15%), алопецію (10%), гіпертонію (10%), висип (10 %) і підвищені ферменти печінки (АЛТ і АСТ) (5%),
Спільне введення теріфлуноміда з лефлуномідом не рекомендується, оскільки лефлуномид є вихідним з’єднанням теріфлуноміда
лабораторні тести

Як мінімум, ALT (SGPT) повинен виконуватися на початку і по крайней мере щомісяця протягом шести місяців після початку ARAVA, а потім кожні 6-8 тижнів.
Як мінімум, пацієнти, що приймають Arava®, повинні мати тромбоцити, кількість лейкоцитів і гемоглобін або гематокрит, контрольовані на вихідному рівні та щомісяця протягом 6 місяців після початку терапії, і кожні 6-8 тижнів після цього
При одночасному застосуванні з імунодепресантами, такими як метотрексат, хронічний моніторинг повинен бути щомісячним.

Купить Арава Киев,

АПТЕКА ОТ А ДО Я

Показання до серцевої ресинхронізує терапії слід розширити? Дані мета-аналізу рандомізованих досліджень.

При лабораторній резистентності до клопідогрелю подвоєння його дози не приводить до клінічного ефекту. Результати дослідження GRAVITAS.

Методи і хід дослідження.

Результати.

Висновки.

Про застосування діуретиків при гострій декомпенсації хронічної серцевої недостатності.

Висновки.

Для профілактики інсульту при фібриляції передсердь апіксабан показав себе краще, ніж аспірин

Методи і хід дослідження.

Результати.

Висновки.

Зараження резистентним вірусом значно впливає на ефективність первинного режиму антиретровірусної терапії.

Методи і хід дослідження.

Результати.

Висновки.

У США опубліковані дані про смертність хворих з ВІЛ інфекцією та туберкульозом в період з 1993 по 2008 рр.

Редакційний коментар CDC:

Порівняння ефективності реперфузійних стратегій при інфаркті міокарда.

Методи і хід дослідження.

Результати.

Висновки.

Черговий прорив в профілактиці венозних тромбозів і емболій. Результати випробування ADVANCE-3.

Методи і хід дослідження.

Результати.

Висновки.

Купить Арава в Аптеках Киева

Купить Арава в Аптеках Киева

Важлива інформація з безпеки прийому Арава

Протипоказання ТА ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Арава при вагітністі

Жінки дітородного потенціалу з Аравою

Жінки з Arava®, які хочуть завагітніти

Інформація для чоловіків Арава