Реперфузійних стратегії при інфаркті міокарда
Порівняння ефективності реперфузійних стратегій при інфаркті міокарда.
Дані національного регістру Швеції.
Хоча в клінічних випробуваннях первинне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) довело свою перевагу над тромболітичної терапією при гострому інфаркті міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST, вибір кращої реперфузійної стратегії в умовах реальної практики залишається дискусійним *. Шведські вчені виконали аналіз даних національного проспективного регістру RIKS-HIA
(Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions) для оцінки порівняльної ефективності первинного ЧКВ, госпітального (ГТ) і догоспитального тромболізису (ДТ) у хворих з ІМ.
Методи і хід дослідження.
Регістр включав дані про 39 192 пацієнтах різного віку з ІМ (більше 95% всіх випадків в країні), які послідовно надходили в 75 з 78 госпіталів за період з 1999 по 2004 р Інформація про смертельні випадки і повторних ІМ (ре-ІМ ) після виписки була отримана з баз даних Національного Регістру Причин Смерті (National Cause of Death Register) та Національного реєстру Хворих (National Patient Register).
ДТ був доступний приблизно у половини госпіталів і проводився навченим середнім медичним персоналом після консультації кардіологом ЕКГ, переданої по радіозв’язку.
Результати.
Реперфузійного втручання отримали 26 205 пацієнтів (66,9%), в тому числі первинне ЧКВ — 7084 (18,2%), ДТ — 3078 (8,3%) і ГТ — 16 043 (41,3%). У порівнянні з хворими, які отримали ГТ, пацієнти груп ДТ і первинного ЧКВ були дещо молодша (68,6 років проти 66,3 і 64,2 років відповідно), частіше були чоловіками (66% проти 72% і 73%), рідше мали серцеву недостатність в анамнезі (6,1% проти 3,5% і 3,9%) і трохи кращий клас ІМ по Кілліпу (зокрема, клас I був відповідно відзначений у 69% проти 77% і 81% хворих).
У 1999 р тільки 8,3% хворих з ІМ отримали первинне ЧКВ, оскільки основними показаннями до його використання тоді були кардіогенний шок і велика передня інфаркт. У 2004 р частка реперфузії за допомогою ЧКВ збільшилася до 37,2%.
Середній час від початку симптомів до початку ГТ склало 167 хвилин, що було на 47 хвилин більше, ніж при ДТ, але на 43 хвилини коротше, ніж при ЧКВ. Рятівне ЧКВ, проведене в день надходження в разі невдачі тромболізису (неповернення сегмента ST при збереженні болю протягом 60-90 хвилин від початку введення тромболітики), частіше виконувалося після ДТ (27,5% випадків), ніж при ГТ (11,0% ). Реваскуляризація протягом 2 тижнів від початку ІМ була проведена приблизно у половини хворих групи ДТ і у третини пацієнтів групи ГТ.
Середнє перебування в госпіталі виявилося найкоротшим в групі ЧКВ (4 дні) проти 5 діб в групі ДТ і 6 діб в групі ГТ. При цьому достовірність відмінностей збереглася навіть після поправки на вихідні характеристики хворих.
Частота ре-ІМ (в госпіталі і після виписки протягом року) була значно нижче у пацієнтів з первинним ЧКВ (2,0%), ніж в групах тромболітичної терапії — ДТ (3,4%) і ГТ (4,0%) . Це призвело до зниження ризику ре-ІМ при проведенні ЧКВ в порівнянні з ДТ на 36% за час госпіталізації (відношення шансів [ОШ] 0,64; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,46-0,89) і на 40% протягом року (ЗОШ 0,60% 95% ДІ 0,50-0,71). Достовірних відмінностей в частоті ре-ІМ в групах тромболізису не відзначено.
Первинне ЧКВ також було пов’язано з меншим рівнем смертності протягом 30 діб (4,9% проти 7,6% при ДТ [ОШ 0,70; 95% ДІ 0,58-0,85] і 11,4% при ГТ [ ЗОШ 0,61; 95% ДІ 0,53-0,71]) і протягом одного року (7,6% проти 10,3% при ДТ [ОШ 0,81; 95% ДІ 0,69-0,94 ] і 15,9% при ГТ [ОШ 0,68; 95% ДІ 0,60-0,76]). Відносно смертності ДТ виявився дещо краще ГТ як за місяць (ЗОШ 0,87; 95% ДІ 0,76-1,01), так і за рік (ЗОШ 0,84; 95% ДІ 0,74-0,95) .
Аналіз тимчасової зв’язку між початком симптомів і початком реперфузионного втручання показав, що відмінності в рівні смертності між тромболітичної терапією і ЧКВ поступово збільшувалися протягом перших годин: якщо в перші 2 години різниці в летальності складали 2%, то між 6 і 7 годинами — вже 6 -7%. Так, місячна смертність у пацієнтів із затримкою реперфузії до 2 годин на групі ГТ була 8,6% проти 5,6% в групі ДТ (ЗОШ 0,74; 95% ДІ 0,56-0,97) і 3,8% в групі ЧКВ (ЗОШ 0,52; 95% ДІ 0,35-0,78), а смертність протягом року — відповідно 11,9% проти 8,0% (ЗОШ 0,78; 95% ДІ 0,62- 0,98) і 6,7% (ЗОШ 0,63; 95% ДІ 0,47-0,84). У хворих з часом ІМ до початку реперфузії більше 2 годин значущі відмінності в місячної і річної смертності отримані тільки між групами тромболізису і ЧКВ: за 30 діб — 11,4%, 8,9% і 4,5% (ЗОШ 0,52) при ГТ, ДТ і ЧКВ відповідно; за рік — 16,3%, 11,8% і 7,3% (ЗОШ 0,66). Цікаво, що порівнянна річна летальність відзначена при ЧКВ, виконаному у хворих після 7 години захворювання, і при будь-якому тромболізисі, проведеному в перші 2 години хвороби (приблизно 9% і 11% відповідно).
Висновки.
Дані великого проспективного регістру, що включив майже всіх послідовно надійшли хворих з ІМ в Швеції, продемонстрували безсумнівна перевага первинного ЧКВ перед ГТ і ДТ. У порівнянні з тромболізису ЧКВ на 39% знижувало місячну і на 33% річну смертність, достовірно зменшувало час перебування в стаціонарі і ризик ре-ІМ. Тільки при проведенні реперфузії в перші 2 години летальність в групах ЧКВ і ДТ була відносно порівнянної, і тільки при затримці реперфузии більше 7 годин летальність при ЧКВ була порівнянна зі смертністю при тромболізису, проведеному в найбільш ранні терміни захворювання.
Автори переконані, що при доступності первинне ЧКВ повинне стати методом вибору реперфузії при ІМ з підйомом сегмента ST. Лише в разі тривалості симптомів менше 2 годин в регіонах, де транспортування в лабораторію катетеризації займе більше 4 годин, ДТ може бути альтернативним підходом.
