купить Арава(Arava)-инструкция, цена, применение
таблетки Арава
+38(096)-359-55-14
+38(063)893-04-39
+38(099)-936-86-62
+38(044)-353-83-28
Перейти к Товару и купить Арава
Складність лікування ревматоїдного артриту (РА) пов’язана з розвитком хронічного аутоімунного запалення в синовіальній оболонці суглобів і розвитком агресивного синовіту, що руйнує суглобовий хрящ і кісткову тканину головок дрібних і великих суглобів. Захворювання носить прогресуючий характер з постійним персистированием активності запалення протягом багатьох років і десятиліть [1]. Нестероїдні (НПЗП) і стероїдні (ГК) протизапальні препарати дають тільки тимчасове зменшення больового синдрому і клінічних проявів активності. Пік захворюваності РА припадає на 45-55 років, що створює для лікаря додаткові труднощі в лікуванні. Хворі РА потребують постійної протизапальної терапії протягом багатьох років. Літній контингент являє собою групу підвищеного ризику розвитку ускладнень НПЗП і в зв’язку з віком, і в зв’язку з частим наявністю супутньої патології та застосуванням лікарських засобів з їх приводу [2]. Базисні (медленнодействующие) протизапальні препарати (БПВП) здатні в обмеженому числі випадків індукувати розвиток клінічних ремісій при РА але вони більшою мірою, ніж НПЗП і ГК, пригнічують активність синовіту і уповільнюють прогресування деструкції [3]. Проте лікування конкретного хворого протягом 10-20 років вимагає не тільки ефективного придушення основних проявів хвороби, але і можливості тривалого використання лікарського засобу. Більшість БПВП (солі золота, Д-пеніциламін, алкилирующие цитостатики) високо ефективні при РА, проте тільки 30-50% хворих переносять ці види терапії більше 12 місяців. Крім того, у міру збільшення терміну лікування деякими з цих препаратів (солі золота, Д-пеніциламін, циклофосфамід, проспидин) розвиваються важкі і потенційно життєво небезпечні ускладнення ( «золота» нирка, «золоте» легке, мембранозний гломерулонефрит, міастенічний синдром, лікарська вовчак, геморагічний цистит, рак сечового міхура та ін.). Метотрексат в останні роки найбільш часто використовується як БПВП при РА, що пов’язано з його ефективністю у більшості хворих і щодо добре переноситься протягом багатьох місяців і років у більшості хворих. Сульфасалазин також відрізняється хорошою переносимістю при РА, але будучи вельми ефективним при серонегативного варіантах хвороби, він не завжди дозволяє добитися 50% поліпшення за критеріями Американського коледжу ревматологів (ACR) при активних серопозитивних варіантах. Тому, як і плаквенил, сульфасалазин здебільшого застосовується при комбінованої базисної терапії РА. Ступінь токсичності БПВП визначається не стільки частотою розвитку слабких або помірних небажаних реакцій, які вимагають тільки тимчасової перерви в лікуванні, скільки частотою остаточних відмін препарату через несприйняття. Тому розробка нових методів ефективної і максимально безпечною терапії є вельми актуальним для клініцистів-ревматологів.
Успіхи у вивченні основних ланок патогенезу РА і розуміння ролі проліферації активованих Т-лімфоцитів, що викликають розвиток реакції гіперчутливості по Th1-механізму (синтез ФНП-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4], що виділяють медіатори, регулюючі функції В клітин, макрофагів, фібробластів (синтез прозапальних медіаторів), дозволили визначити ключову роль цих клітин у розвитку і прогресуванні ревматоїдного синовіту [5,6].
Лефлуномід (Арава) (виробництва фармацевтичної компанії Aventis, Німеччина) – препарат, створений спеціально для лікування РА, пригнічує фермент дегідрооротатдегідрогеназу, необхідну для синтезу урідінмонофосфата. Зниження синтезу піримідинових нуклеотидів призводить до гальмування проліферації активованих Т-клітин в фазі G1 клітинного циклу [7]. Змінюється Т-клітинний аутоімунний відповідь: пригнічується синтез прозапальних цитокінів, зменшується синтез антитіл В-клітинами [8]. Під впливом лефлуноміду відбувається пригнічення фактора транскрипції NF-kb [9] (фактор, необхідний для активації генів, що кодують синтез прозапальних медіаторів), пригнічення ЦОГ-2 [10], синтезу молекул адгезії [11], підвищення продукції цитокіну TGFb [12], блокуючого проліферацію Т- і В-лімфоцитів.
Лефлуномід є «проліками», в шлунково-кишковому тракті і плазмі швидко перетворюється в активний метаболіт – малононітріламід (А77 1726), що має, на відміну від лефлуномида, відкрите бічне ароматичне кільце. Саме дією активного метаболіту А77 1726 опосередкована терапевтична активність лефлуноміду. Під впливом А77 +1726 не зменшується кількість клітин. Лефлуномід не впливає на фагоцитоз людини [13] і не знижує продукцію IL-4 або рецепторів IL-2 [14]. Всі перераховані вище властивості дозволяють розглядати лефлуномид більшою мірою як імуномодулятор, ніж як імунодепресанти [15]. Крім того, лефлуномід здатний пригнічувати синтез ЦОГ-2, впливаючи на баланс простагландинів в зоні запалення [10,16].
Період напіввиведення лефлуномида становить від 14 до 18 днів. Виводиться препарат нирками і шлунково-кишковий тракт в рівних співвідношеннях [17,18]. Побічні ефекти при лікуванні лефлуномідом спостерігаються у> 5% пацієнтів і носять переважно легкий або помірний характер [17,19]. За сучасними даними, використання лефлуноміду не сполучається з підвищеним ризиком виникнення злоякісних новоутворень [20]. У вересні 1998 р лефлуномід було схвалено Міністерством харчової і лікарської промисловості США для використання при РА; з цього часу в світі налічується більше 200000 пацієнтів, що приймають препарат для лікування РА [21].
Препарат Арава (лефлуномід) відносно недавно став використовуватися для лікування РА в нашій країні. У попередніх наших повідомленнях [22] ми представляли досвід лікування даним препаратом 50 хворих на активний РА протягом 18 місяців. До теперішнього часу накопичений досвід по лікуванню хворих РА протягом 3-х і більше років, що ми хотіли б відобразити в даній статті.
Арава була призначена 50 хворим активним РА. Ця група хворих була представлена переважно жінками (92% хворих); 84% пацієнтів були серопозитивні по ревматоїдного фактору (РФ); середній вік хворих склав 54,5 ± 12,4 року; у 30% хворих тривалість РА до моменту призначення Арави була менш 3-х років, у 46% – 4-10 років і у 24% – більше 10 років. У 70% хворих реєструвалася III-IV рентгенологічні стадії. За винятком 2 хворих активність РА була II-III ступеня, а за критеріями Європейської антиревматической ліги (EULAR) з використанням індексу активності хвороби (Disease activity score – DAS) всі хворі були з помірною та високою активністю РА. Позасуглобових прояви до початку терапії були у 35 хворих (70%) і були представлені: общеконстітуціональнимі проявами (лихоманка, лімфаденопатія, анемія, зниження маси тіла) у 56%,
33 хворих цієї групи (66%) були у віці старше 50 років. Їх середній вік становив 61,03 ± 8,17 року (М ± d), при цьому 15 хворих (46%) були у віці до 60 років, 11 пацієнтів (33%) – до 70 років і 7 – (21%) – старше 70 років. Серопозитивними по ревматоїдного фактору (РФ) були 88% літніх хворих, активність захворювання по DAS у 75% з них відповідала високого ступеня, позасуглобні прояви виявлялися до початку терапії Аравой у 64%. Серед літніх хворих супутня патологія органів травлення спостерігалася у 14 пацієнтів: анамнез виразкової хвороби шлунка або 12-палої кишки відповідно у 3-х і 4-х хворих; ерозивного гастриту у 2-х пацієнтів; у 6 хворих виявлялися клінічні та УЗД ознаки жовчно-кам’яної хвороби та хронічного холециститу. Патологія сечостатевої сфери була представлена переважно на сечокам’яну хворобу (10 хворих). У 5 випадках виявлялися захворювання жіночих статевих органів: міома матки, ендометріоз – у 4 і 1 пацієнтки відповідно. У 2 пацієнтів був хронічний простий бронхіт поза загостренням, у 1 – бронхоектатична хвороба, в анамнезі у 1-й пацієнтки був інфільтративний туберкульоз. У 13 хворих мала місце артеріальна гіпертензія.
Препарат призначався за стандартною схемою: перші 3 дні по 100 мг / сут., Далі по 20 мг / сут. Доза тимчасово зменшувалася у деяких хворих до 10 мг / сут. при появі реакцій непереносимості. Ефективність Арави оцінювалася по впливу на показники активності і прогресування РА.
Оцінювалася вираженість суглобового синдрому (кількість хворобливих і запалених суглобів, інтенсивність болю і загальний стан здоров’я за візуальною аналоговою шкалою, індекс Ritchie), тривалість ранкової скутості, функціональне стан хворих (тест Lee, опитувальник стану здоров’я – HAQ), рентгенологічне прогресування оцінювалося по модифікованого нами методу Шарпа [23] з підрахунком кількості ерозій в кистях і стопах і рівня звуження суглобової щілини; для оцінки темпу прогресування деструкції і звуження суглобових щілин використовували коефіцієнт прогресування (Кпр.). Наявність і динаміку позасуглобових проявів оцінювали клінічно і з використанням рентгенологічних та ультразвукових методів. Лабораторно оцінювали ШОЕ, СРБ, а також біохімічні, клінічні показники крові й аналізи сечі.
Поява ефекту Арави відзначається через 4-5 тижнів від початку терапії у більшості хворих. Через 1 місяць лікування зменшення параметрів активності на 20-70% відзначається у 24% хворих, а через 4 місяці – вже у 72% хворих. Причому у половини хворих до 4-х місяців терапії ефективність досягає 50-70% поліпшення (хороший і дуже хороший ефекти лікування). Через 12 місяців лікування ефективність Арави відзначається більш ніж у 90% хворих і зберігається на тому ж рівні при продовженні лікування в більш тривалі терміни.
Концентрація СРБ через місяць терапії знижується практично в 2 рази – з 2,83 мг% до 1,46 мг% (p < 0,001) в середньому на групу, досягаючи нормального рівня у 24-х хворих. Слід зазначити, що СРБ, на думку багатьох авторів [25] і за нашими даними [26], набагато краще корелює з активністю запального процесу при РА, ніж ШОЕ. В даному дослідженні достовірність зменшення СРБ за перші 6 місяців лікування відповідала достовірності та виразності зменшення основних проявів суглобового синдрому, в той час як рівень ШОЕ практично не змінювався, складаючи відповідно 35,26 ± 12,93 і 31,75 ± 14,61 мм / ч до початку терапії і через 6 місяців лікування. Достовірне зниження ШОЕ до 27,5 ± 16,47 мм / год (p < 0,01) відзначено тільки через 12 місяців лікування Аравой і зберігалося далі весь період прийому препарату.
Оцінюючи динаміку індексу активності хвороби (DAS) в різної його модифікації [27,28,29,30] – DAS3, DAS4, DAS28, можна побачити, що Арава через 6, 12, 18, 24 і 36 місяців достовірно знижувала активність захворювання, причому вираженість зменшення DAS відповідала гарному ефекту терапії (критерії EULAR). Так що через 6 місяців лікування Аравой клініко-лабораторний ремісія за критеріями EULAR була досягнута у 13% (DAS28) – 30% (DAS4) хворих, через 12 місяців лікування – більш, ніж у 1/4 хворих а через 1,5 року – більш ніж у 50% хворих, що збігається з ефективністю Арави за критеріями ACR.
Слід зазначити, що у більшості хворих ефективність Арави зберігається на рівні 70% зменшення кількості хворобливих і запалених суглобів, рівня ШОЕ і СРБ і при лікуванні протягом 3-х років. При порівнянні швидкості розвитку і вираженості ефекту Арави в групі осіб старше 50 років з усією нашою групою, лікувалася Аравой (50 хворих) принципових відмінностей в ефективності терапії в двох групах ніхто не почув, хоча за перший місяць терапії ефект все ж дещо менше виражений у людей похилого віку . Проте через 4 тижні лікування число запалених суглобів (ВС) зменшилася на = 20%, а позитивна динаміка інших параметрів суглобового синдрому наближалася до помірного ефекту за критеріями ACR. У літніх хворих в меншій мірі зменшується больовий синдром (індекс Річі – ступінь хворобливості суглобів при пальпації і рівень болю по 100-мм візуальною аналоговою шкалою – ВАШ). Динаміка індексів активності DAS4 і DAS28 в групі літніх хворих також відображає подібну ефективність Арави у хворих різного віку.
Нами вже повідомлялося, що Арава уповільнює рентгенологічне прогресування, причому різке зменшення появи нових ерозій в суглобах кистей і стоп зазначалося вже через 6 місяців від початку терапії, тоді як при застосуванні інших БПВП виразне уповільнення прогресування деструкції відзначається до 12 місяців безперервної терапії [22]. Описано нами і випадок репарації кісткової ерозії у хворого з тривалим активним РА через 18 місяців лікування Аравой на тлі розвиненої ремісії [31]. При пролонгації лікування Аравой в терміни до 36 місяців у 3-х хворих відзначалося мінімальне збільшення числа кісткових ерозій (1-2 за 12 місяців), а в інших випадках нові ерозії в дрібних суглобах не виникали.
Слід відзначити хорошу переносимість Арави як в ранні, так і в пізні терміни її застосування. Більшість небажаний реакцій розвиваються в перші місяці лікування. І в групі хворих похилого віку застосування лефлуноміду показало задовільну переносимість препарату, хоча і дещо гірше, ніж в групі хворих менше 50 років. Розвиток різних неважких побічних реакцій, які не завжди були пов’язані з прийомом Арави, зазначалося у 89% хворих (29 хворих). Саме у літніх хворих частіше розвивалися характерні для Арави симптоми непереносимості. Найбільш частими і виразно пов’язаними з проведеною терапією були алергічні прояви шкірної локалізації (свербіж, рідше з висипом) у 67% хворих, а також порушення функції шлунково-кишкового тракту (діарея, метеоризм, нудота) у 16 хворих (48%). Саме у літніх хворих ми були змушені скасувати Аравії в 6 випадках з-за стійкого свербежу та в 1 випадку з-за рецидивуючої діареї середньої інтенсивності, незважаючи на тимчасові перерви в лікуванні, зменшення дози до 10 мг / сут. і призначення лікування симптомів непереносимості. У осіб молодше 50 років ці небажані симптоми були менш стійкими і поступово проходили без остаточного скасування Арави. У половини хворих, яким Арави була скасована через сверблячки, в анамнезі були алергічні реакції на інші базисні препарати, що повинно служити орієнтиром для лікаря для більш уважного ставлення до таких хворих. У 4 літніх хворих відзначалося збільшення концентрації сироваткових трансаміназ, лужної фосфатази, g-глутамілтранспептидази більш ніж в 1,5 рази, однак ні в одному випадку це не послужило причиною припинення лікування та проходило самостійно. Підвищене випадання волосся частіше відзначалося у осіб молодого віку, але було і у 5 хворих старше 50 років. При зменшенні дози або перерві в лікуванні до 3-4 тижнів випадання волосся припинялося і при відновленні лікування паче не рецидивировало.
Пов’язаний з прийомом препарату грипоподібний синдром (flu-синдром), що виявляється періодами нездужання, ознобом, субфебрилитетом, миалгиями і посиленням болю в суглобах, розвивався тільки у літніх хворих (в 3-х випадках) і проходив після короткочасної перерви в лікуванні.
За 36 місяців лікування Аравой зареєстровано 37 випадків ГРВІ у 11 хворих, які не носила затяжного характеру і не відрізнялася від респіраторних захворювань в анамнезі. У 3 хворих відзначалися ознаки гострої пневмонії; у 1 хворий двічі загострювався хронічний пієлонефрит. У всіх випадках появи симптомів інфекції лікування Аравой переривалося, проводилася антибактеріальна терапія. Після купірування інфекційного захворювання прийом лефлуноміду поновлювався. Частота інфекційних захворювань на тлі Арави не залежала від віку хворих.
Розвиток інфекційних захворювань, тимчасове підвищення рівня ферментів печінки, короткочасне нестабільне протягом АГ свідчать лише про можливу або неоціненої їх зв’язку з прийомом препарату (з урахуванням тривалого прийому нестероїдних протизапальних засобів, наявності супутніх захворювань і супутньої терапії). Не відзначалося тяжкого перебігу інфекційних захворювань, вираженого порушення функції печінки, стійкого підвищення артеріального тиску, резистентного до гіпотензивної терапії. За період спостереження не було зафіксовано жодного випадку розвитку серйозних побічних проявів.
У літературі описується, що на тлі Арави приблизно у 7-8% хворих з’являється артеріальна гіпертензія або утяжеляется її протягом [32], однак в нашій групі хворих незалежно від віку цей феномен не відзначався, хоча 13 хворих, які отримували Аравії, страждали на артеріальну гіпертензію і отримували антігіпертензінвую терапію. Описано при застосуванні Арави в літньому віці розвиток нейропатії: частіше – сенсорна нейропатія і рідше – сенсо-моторна нейропатія [33,34]. Вік хворих коливався від 57 до 78 років, середня тривалість лікування до моменту перших проявів нейропатії – 7,5 міс. (Від 3 тижнів до 29 місяців). Всім хворим проводилася супутня терапія різними препаратами, в тому числі протидіабетичні засоби (4), статини (2), альмітрін (1). Після скасування лефлуномида у половини пацієнтів симптоми нейропатії зменшилися, у інших зберігалися без наростання. На жаль, з даних повідомлень важко зрозуміти зв’язок даної патології з прийомом Арави або з проявом супутніх захворювань (діабет, атеросклероз).
Таким чином, Арава є ефективним базисним засобом лікування хворих РА. Частота розвитку ефекту і частота розвитку симптомів непереносимості практично не залежить від віку хворих, хоча препарат в нашій групі хворих частіше довелося скасовувати через несприйняття у пацієнтів старше 50 років.
Купить Небидо , цена в Киеве с доставкой по Украине
