СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:
Р-р д/ин. 50 мг/2 мл амп.в котурн.ячейков.упак. 2 мл, в карт. коробке, № 5, № 10
Декскетопрофен…..50 мг/2 мл
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:
Фармакодинамика. Декскетопрофена трометамол — это соль пропионовой кислоты, которая оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие и относится к классу НПВП. Механизм ее действия основан на снижении синтеза простагландинов за счет угнетения ЦОГ. В частности, тормозится превращение арахидоновой кислоты в циклические эндопероксиды PGG2 и PGH2, из которых образуются простагландины PGE1, PGE2, PGF2α, PGD2, а также простациклин PGI2 и тромбоксаны ТхА2 и ТхВ2. Кроме этого, угнетение синтеза простагландинов может влиять на другие медиаторы воспаления, такие как кинины, что может также косвенно воздействовать на основные эффекты препарата.
Выявлено угнетающее действие декскетопрофена трометамола на активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Клинические исследования при различных видах боли продемонстрировали, что декскетопрофена трометамол имеет выраженное анальгезирующее действие. Обезболивающее действие декскетопрофена трометамола при в/м и в/в введении больным с болью средней и сильной интенсивности изучено при различных видах боли при хирургических вмешательствах (ортопедические и гинекологические операции, операции на брюшной полости), а также при боли в опорно-двигательном аппарате (острая боль в пояснице) и почечных коликах. В ходе проведенных исследований анальгезирующий эффект препарата быстро наступал и достигал максимума в течение первых 45 мин. Продолжительность обезболивающего действия после применения 50 мг декскетопрофена трометамола, как правило, составляет 8 ч.
Клинические исследования показали, что применение препарата позволяет значительно снизить дозу опиатов при их одновременном применении с целью купирования послеоперационной боли. Если у пациентов, которым назначали с целью устранения послеоперационной боли морфий с помощью прибора для обезболивания, который контролируется больным, применяли также декскетопрофена трометамол, то им требовалось гораздо меньше морфия (на 35–45%), чем больным, получавшим плацебо.
Фармакокинетика. После введения декскетопрофена трометамола Cmax достигается через 20 мин (10–45 мин). Доказано, что при однократном в/м или в/в введении 25–50 мг AUC пропорциональна дозе. Фармакокинетические исследования многократного применения препарата доказали, что AUC и Cmax (среднее максимальное значение) после последнего в/м или в/в введения не отличаются от показателей после однократного применения, что свидетельствует об отсутствии кумуляции лекарственного средства. Аналогично другим лекарственным средствам с высокой степенью связывания с белками плазмы крови (99%) объем распределения декскетопрофена составляет в среднем 0,25 л/кг.
Период полураспределения равен примерно 0,35 ч, а T½ — 1–2,7 ч. Метаболизм декскетопрофена в основном происходит путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и последующим выделением почками. После введения декскетопрофена трометамола в моче выявляют только оптический изомер S−(+), что свидетельствует об отсутствии трансформации препарата в оптический изомер R−(−). После введения однократных и многократных доз степень влияния препарата на здоровых добровольцев пожилого возраста (от 65 лет), которые принимали участие в исследовании, была значительно выше (до 55%), чем у молодых добровольцев, однако статистически значимой разницы в Cmax и времени ее достижения не отмечено. T½ увеличивался (до 48%), а определенный суммарный клиренс сокращался.
ПОКАЗАНИЯ:
Симптоматическое купирование острой боли средней и высокой интенсивности в случаях, когда пероральное применение препарата нецелесообразно, например при послеоперационной боли, почечных коликах и боли в пояснице.
ПРИМЕНЕНИЕ:
Взрослые. Рекомендуемая доза составляет 50 мг, которую применяют с интервалом 8–12 ч. При необходимости повторную дозу вводят через 6 ч. Максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг. Препарат предназначен для кратковременного применения, поэтому его следует принимать только в период острой боли (не более 2 сут). Больных следует переводить на пероральное применение анальгетиков, когда это возможно. Выраженность побочных реакций можно уменьшить за счет применения менее эффективной дозы в течение как можно более короткого времени, необходимого для улучшения состояния. При послеоперационной боли средней или тяжелой степени препарат можно применять по показаниям в тех же самых рекомендуемых дозах в сочетании с опиоидными анальгетиками.
Пациенты пожилого возраста. Корреции дозы обычно не требуется. Однако из-за физиологического снижения функции почек рекомендуется более низкая доза, а именно: максимальная суточная доза составляет 50 мг при легком нарушении функции почек.
Заболевания печени. Для больных с патологией печени легкой и средней степени тяжести (5–9 баллов по шкале Чайлд-Пью) следует снизить максимальную суточную дозу до 50 мг и тщательно контролировать функцию печени. При тяжелых заболеваниях печени препарат противопоказан (10–15 баллов по шкале Чайлд-Пью).
Дисфункция почек. Для больных с нарушением функции почек легкой степени (клиренс креатинина 50–80 мл/мин) максимальную суточную дозу следует снизить до 50 мг. При нарушении функции почек средней или тяжелой степени (клиренс креатинина <50 мл/мин) препарат противопоказан.
В/м введение. Р-р для инъекций следует медленно вводить глубоко в мышцу.
В/в инфузия. Для проведения в/в инфузии содержимое ампулы 2 мл развести в 30–100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, р-ре глюкозы или р-ре Рингера-лактата. Р-р для инфузий следует готовить в асептических условиях, не допуская влияния естественного дневного света. Приготовленный р-р должен быть прозрачным. Инфузию необходимо проводить в течение 10–30 мин. Не допускать воздействия естественного дневного света на приготовленный р-р.
Препарат, разведенный в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или в р-ре глюкозы, можно смешивать с допамином, гепарином, гидроксизином, лидокаином, морфином, петидином и теофиллином.
Препарат нельзя смешивать в р-ре для инфузий с прометазином и пентазоцином.
В/в инъекция (болюсное введение). При необходимости содержание 1 ампулы (2 мл р-ра для инъекций) вводят в/в в течение не менее 15 с.
Препарат можно смешивать в малых объемах (например в шприце) с р-рами для инъекций гепарина, лидокаина, морфина и теофиллина.
Препарат нельзя смешивать в малых объемах (например в шприце) с р-рами допамина, прометазин пентазоцина, петидина и гидрокортизона из-за образования белого осадка.
Препарат можно смешивать только с лекарственными средствами, указанными выше.
При в/м или в/в инъекционном применении препарат следует немедленно ввести после того, как он был набран из ампулы. Р-р для инфузии следует применять сразу после его приготовления. В дальнейшем ответственность за условия и продолжительность хранения ложится на медицинского работника. Приготовленный р-р сохраняет свои свойства в течение 24 ч при температуре 25 °С при условии, что он защищен от воздействия дневного света.
При хранении разбавленных р-ров препарата в полиэтиленовых пакетах или в приспособленных для введения изделиях из этилвинилацетата, пропионата целлюлозы, полиэтилена низкой плотности и поливинилхлорида изменений действующего вещества вследствие сорбции не отмечено.
Препарат предназначен для однократного применения, поэтому остатки готового р-ра следует утилизировать. Перед введением препарата необходимо убедиться, что р-р прозрачный и бесцветный. Р-р, содержащий твердые частицы, применять запрещено.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
- повышенная чувствительность к декскетопрофену, любому другому НПВП или вспомогательным веществам препарата;
- противопоказан, если вещества с аналогичным действием, например ацетилсалициловая кислота или другие НПВП, провоцируют у пациента развитие приступов БА, бронхоспазма, острого ринита или вызывают развитие носовых полипов, появление крапивницы или ангионевротического отека;
- активная фаза язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или кровотечение, подозрение на них или рецидивирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки или кровотечение в анамнезе (не менее 2 подтвержденных эпизодов язвы или кровотечения);
- желудочно-кишечное кровотечение, другие кровотечения в активной фазе или повышенная кровоточивость;
- желудочно-кишечное кровотечение или перфорация в анамнезе, связанные с терапией НПВП;
- болезнь Крона или неспецифический язвенный колит;
- БА в анамнезе;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- нарушение функции почек средней или тяжелой степени (клиренс креатинина <50 мл/мин);
- тяжелое нарушение функции печени (10–15 баллов по шкале Чайлд-Пью);
- геморрагический диатез и другие нарушения свертываемости крови;
- III триместр беременности и период кормления грудью;
- противопоказано применение (из-за содержания этанола) с целью нейроаксиальной анестезии (интратекальное или эпидуральное введение).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
В таблице указаны распределенные по органам и системам и частоте возникновения побочные действия, связь которых с декскетопрофена трометамолом, по данным опубликованных клинических исследований, признана как минимум возможная, а также побочные реакции, сообщения о которых были получены после выведения препарата на рынок.
Возможно развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации или желудочно-кишечного кровотечения, иногда с летальным исходом, особенно у больных пожилого возраста. По имеющимся данным, на фоне применения препарата может возникать тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспептические явления, боль в животе, мелена, рвота с примесью крови, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона. Реже выявляют гастрит. Также отмечали отеки, АГ и сердечную недостаточность, которые могут быть вызваны приемом НПВП. Как и в случае применения других НПВП, возможны такие побочные реакции: асептический менингит, который возникает у больных с системной красной волчанкой, или на смешанные заболевания соединительной ткани и реакции со стороны крови (пурпура, апластическая и гемолитическая анемия, редко — агранулоцитоз и гипоплазия костного мозга). Возможны буллезные реакции, в том числе синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко).
Согласно результатам клинических исследований и эпидемиологических данных, применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, повышает риск развития патологии, вызванной тромбозом артерий, например инфаркта миокарда и инсульта.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:
С осторожностью применять у больных с аллергическими состояниями в анамнезе. Избегать применения препарата в комбинации с другими НПВП, в том числе селективными ингибиторами ЦОГ-2. Побочные реакции можно сократить за счет применения наименьшей эффективной дозы в течение как можно более короткого времени, необходимого для улучшения состояния.
Желудочно-кишечные кровотечения, образование язвы или ее перфорация, в некоторых случаях с летальным исходом, отмечены на различных этапах лечения НПВП, независимо от наличия симптомов-предвестников или наличия в анамнезе серьезной патологии со стороны пищеварительного тракта. При развитии желудочно-кишечного кровотечения препарат следует отменить. Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, образования язвы или ее перфорации повышается с увеличением дозы НПВП у больных с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, а также у больных пожилого возраста. У больных пожилого возраста зарегистрирована повышенная частота побочных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфорации, иногда с летальным исходом. Лечение таких больных следует начинать с наименьшей возможной дозы. НПВП необходимо с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями пищеварительного тракта в анамнезе (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), поскольку существует риск обострения болезни.
Перед назначением декскетопрофена трометамола больным с эзофагитом, гастритом и/или язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе следует удостовериться, что эти заболевания находятся в фазе ремиссии. У пациентов с симптомами патологии пищеварительного тракта и заболеваниями пищеварительного тракта в анамнезе в период применения препарата необходимо контролировать состояние пищеварительного тракта на предмет возникновения возможных нарушений, особенно желудочно-кишечного кровотечения.
Для таких больных и больных, принимающих ацетилсалициловую кислоту в низких дозах или другие средства, повышающие риск возникновения побочных реакций со стороны пищеварительного тракта, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии с препаратами-протекторами, например мизопростолом или ингибиторами протонной помпы.
Пациентам, особенно пожилого возраста, имеющим в анамнезе побочные реакции со стороны пищеварительного тракта, необходимо сообщить врачу обо всех необычных симптомах, связанных с пищеварительной системой, в частности о желудочно-кишечные кровотечениях, преимущественно на начальных этапах лечения.
Следует с осторожностью назначать препарат больным, одновременно применяющим средства, которые повышают риск возникновения язвы или кровотечения, а именно: пероральные кортикостероидные средства, антикоагулянтные средства (например варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагрегантные средства, такие как ацетилсалициловая кислота.
Неселективные НПВП способны уменьшать агрегацию тромбоцитов и увеличивать время кровотечения за счет подавления синтеза простагландинов. Одновременное применение декскетопрофена трометамола и низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах в послеоперационный период изучалось в клинических исследованиях. Влияния на показатели коагуляции не выявлено. Однако больным, принимающим декскетопрофена трометамол одновременно с препаратами, влияющими на гемостаз, например варфарином, другими непрямыми препаратами или гепарином, необходимо находиться под тщательным наблюдением врача.
Пациенты с АГ и/или застойной сердечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести должны находиться под наблюдением врача из-за возможной задержки жидкости в организме и появления периферических отеков.
Согласно имеющимся клиническим и эпидемиологическим данным, применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, повышает риск возникновения состояний, вызванных тромбозом артерий, например инфаркта миокарда или инсульта. Данных для исключения такого риска при применении декскетопрофена трометамола недостаточно.
При неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточности, подтвержденной ИБС, заболеваниях периферических артерий и/или сосудов головного мозга декскетопрофена трометамол следует применять только после тщательной оценки состояния больного. Такую оценку следует проводить также перед началом длительного лечения больных с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, например АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением.
Сообщалось о редких случаях развития серьезных кожных реакций (некоторые с летальным исходом) на фоне применения НПВП, в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса — Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Наибольший риск их возникновения отмечают у больных в начале лечения, у большинства пациентов они возникали в течение 1-го месяца терапии. При появлении кожной сыпи, признаков поражения слизистых оболочек или других симптомов гиперчувствительности препарат следует отменить. Как и все НПВП, препарат способен повышать уровень азота мочевины и креатинина в плазме крови. Подобно другим ингибиторам синтеза простагландинов его применение может сопровождаться побочными реакциями со стороны почек, что может привести к гломерулонефриту, интерстициальному нефриту, папиллярному некрозу, нефротическому синдрому и ОПН.
Как и другие НПВП, препарат может вызвать временное незначительное повышение показателей некоторых печеночных проб, а также значительное повышение уровня АсАТ и АлАТ. При соответствующем увеличении этих показателей лечение следует прекратить.
Следует с осторожностью назначать препарат больным с нарушением функции печени и/или почек, а также пациентам с АГ и/или застойной сердечной недостаточностью, поскольку на фоне применения НПВП возможно ухудшение функции почек, задержка жидкости в организме и появление периферических отеков. Из-за повышенного риска нефротоксичности препарат следует с осторожностью применять при лечении диуретиками, а также у больных, у которых возможно развитие гиповолемии.
Особую осторожность следует соблюдать при лечении пациентов с заболеваниями сердца в анамнезе, в частности с эпизодами сердечной недостаточности, поскольку на фоне применения препарата повышается риск возникновения сердечной недостаточности.
Больше всего нарушений функции почек, сердечно-сосудистой системы и печени возникают у больных пожилого возраста.
Препарат следует с осторожностью вводить пациентам с нарушением кроветворения, системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани.
Как и другие НПВП, декскетопрофена трометамол может маскировать симптомы инфекционных заболеваний. При применении НПВП были сообщения об активизации инфекционных процессов, которые локализуются в мягких тканях. Таким образом, если при применении возникают или усиливаются симптомы бактериальной инфекции, больным рекомендуется немедленно обратиться к врачу.
Как и все другие НПВП, декскетопрофена трометамол может снижать женскую фертильность, поэтому не рекомендуется применять у женщин, планирующих беременность. Для женщин, которые имеют проблемы с зачатием или проходят обследование на предмет бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены препарата. Назначение препарата в I и II триместр беременности возможно в случае крайней необходимости.
Каждая ампула препарата содержит 200 мг этанола, что равно 5 мл пива или 2,08 мл вина на дозу. Препарат может негативно влиять на состояние больных алкоголизмом. Содержание этанола следует учитывать при применении препарата в I и II триместр беременности, у детей и пациентов группы риска, например при заболеваниях печени, а также у больных эпилепсией.
Применение в период беременности и кормления грудью. Применение препарата противопоказано в III триместр беременности и в период кормления грудью.
Подавление синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие плода. Согласно результатам эпидемиологических исследований применения препаратов, подавляющих синтез простагландинов, на ранних сроках беременности повышает риск выкидыша, возникновения у плода порока сердца и несращения передней брюшной стенки. Так, абсолютный риск развития аномалий сердечно-сосудистой системы повышается с <1 до 1,5%. Считается, что опасность возникновения таких явлений возрастает с увеличением дозы и длительности терапии. Назначение декскетопрофена трометамола в I и II триместр беременности возможно только при крайней необходимости. Женщинам, которые планируют беременность, или в I и II триместр беременности следует назначать минимально возможную эффективную дозу декскетопрофена трометамола в течение как можно более короткого срока лечения.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов вызывают риски:
– для плода:
- кардиопульмонального токсического синдрома (с закупоркой артериального протока и легочной гипертензией);
- нарушения функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с развитием маловодия;
– для матери и ребенка в конце беременности:
- удлинения времени кровотечения (эффект подавления агрегации тромбоцитов), что возможно даже при применении низких доз;
- замедления сокращения матки с соответствующей задержкой родов и затяжными родами.
Данных о проникновении декскетопрофена в грудное молоко нет.
Дети. Препарат не следует применять у детей из-за отсутствия данных о его эффективности и безопасности.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. На фоне применения препарата возможны головокружение и сонливость, поэтому не исключается слабое или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами или обслуживать другие механизмы. Пациенты должны это учитывать и объективно оценивать свою способность к выполнению таких работ.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:
Одновременное применение нижеуказанных средств с НПВП не рекомендуется:
- другие НПВП, в том числе салицилаты в высоких дозах (≥3 г/сут). При одновременном применении нескольких НПВП повышается риск возникновения язвы в пищеварительном тракте и желудочно-кишечного кровотечения вследствие их взаимно усиленного действия;
- антикоагулянты НПВП усиливают действие антикоагулянтов, например варфарина, вследствие высокой степени связывания с белками плазмы крови, а также угнетения функции тромбоцитов и повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Если одновременное применение необходимо, то только под наблюдением врача, с контролем соответствующих лабораторных показателей;
- гепарин повышается риск развития кровотечений (из-за угнетения функции тромбоцитов и повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки). Если одновременное применение необходимо, то только под наблюдением врача, с контролем соответствующих лабораторных показателей;
- кортикостероидные средства: повышается риск развития язвы в пищеварительном тракте и желудочно-кишечного кровотечения;
- литий (сообщалось о нескольких НПВП): НПВП повышают уровень лития в крови, что может привести к интоксикации (снижается выделение лития почками). Поэтому в начале применения декскетопрофена, при коррекции дозы или отмене препарата необходимо контролировать уровень лития в крови;
- метотрексат в высоких дозах (не менее 15 мг/нед). За счет снижения почечного клиренса метотрексата на фоне применения НПВП в целом усиливается его негативное влияние на систему крови;
- производные гидантоина и сульфаниламиды: возможно повышение токсичности этих веществ.
Одновременное применение нижеуказанных средств с НПВП требует осторожности:
- диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Декскетопрофен снижает эффективность диуретиков и других антигипертензивных средств. У некоторых больных с нарушением функции почек (например при обезвоживании или у лиц пожилого возраста) применение средств, угнетающих ЦОГ, одновременно с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II может ухудшить функцию почек, что, как правило, является обратимым процессом. При применении декскетопрофена одновременно с любым диуретическим средством следует убедиться в отсутствии обезвоживания у больного, а в начале лечения необходимо контролировать функцию почек;
- метотрексат в низких дозах (<15 мг/нед): за счет снижения почечного клиренса метотрексата на фоне применения НПВП усиливается его негативное влияние на систему крови в целом. В первые недели одновременного применения необходимо еженедельно проводить анализ крови. Даже при незначительном нарушении функции почек, а также у больных пожилого возраста лечение следует проводить под строгим наблюдением врача;
- пентоксифиллин: существует риск кровотечения. Необходимо усилить контроль и чаще контролировать время кровотечения;
- зидовудин: существует риск повышения токсического воздействия на эритроциты за счет влияния на ретикулоциты, что после 1-й недели применения НПВП приводит к тяжелой анемии. В течение 1–2 нед после начала применения НПВП следует провести анализ крови и проверить содержание ретикулоцитов;
- препараты сульфонилмочевины НПВП способны усилить гипогликемическое действие этих средств за счет замещения их в соединениях с белками плазмы крови.
Следует учитывать возможные взаимодействия при применении таких средств, как:
- блокаторы β-адренорецепторов: НПВП способны ослабить их гипотензивное действие за счет подавления синтеза простагландинов;
- циклоспорин и такролимус: возможно усиление нефротоксичности за счет влияния НПВП на почечные простагландины. При комбинированной терапии следует контролировать функцию почек;
- тромболитические средства: повышается риск кровотечения;
- антиагрегантные средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: повышается риск желудочно-кишечного кровотечения;
- пробенецид: возможно повышение концентрации декскетопрофена в плазме крови, что, вероятно, обусловлено угнетением канальцевой секреции и конъюгации препарата с глюкуроновой кислотой и требует коррекции дозы декскетопрофена;
- сердечные гликозиды: НПВП способны повысить концентрацию гликозидов в плазме крови;
- мифепристон: из-за теоретической вероятности снижения эффективности мифепристона под влиянием ингибиторов простагландинсинтетазы НПВП следует назначать только через 8–12 сут после терапии мифепристоном;
- хинолон: результаты исследований на животных показали, что при применении производных хинолона в высоких дозах в сочетании с НПВП повышается риск развития судорог.
ПЕРЕДОЗИРОВКА:
Симптоматика неизвестна. Аналогичные лекарственные средства вызывают нарушения со стороны пищеварительного тракта (рвота, анорексия, боль в животе) и нервной системы (сонливость, головокружение, дезориентация, головная боль). При случайной передозировке следует немедленно начать симптоматическое лечение в соответствии с состоянием больного. Декскетопрофена трометамол выводится из организма с помощью диализа.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:
В защищенном от света при температуре не выше 25 °С.
Регистрационные данные:
Р.у. № UA/14649/01/01 от 21.09.2015 до 21.09.2020
Общая информация
-
Форма продажи:
по рецепту
-
Действующее в-о:
Декскетопрофен
-
Производитель:
Ворлд Медицин
-
Фарм. группа:
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства
Код ATX
-
M
Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы
-
M01
Противовоспалительные и противоревматические препараты
-
M01A
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства
-
M01AE
Производные пропионовой кислоты
-
Сертобек-Про – инструкция по применению, аналоги, состав, показания
