Абстрактный
Этот приглашенный документ содержит краткое изложение основной лекции, прочитанной на Австралийской конференции по подиатрии в 2011 году. Подагра является наиболее распространенной воспалительной артропатией. Он демонстрирует поразительное пристрастие к поражению первого плюснево-фалангового сустава, а также суставов в середине стопы и голеностопного сустава. Известно, что ряд факторов снижает растворимость урата и усиливает зародышеобразование кристаллов урата мононатрия, включая пониженную температуру, более низкий pH и физический шок, которые могут быть особенно важны для осаждения кристаллов в стопе.
Была также предложена ассоциация между осаждением кристаллов урат натрия и остеоартритом, которая также нацелена на первый плюснево-фаланговый сустав. Трупные, клинические и рентгенологические исследования показывают, что кристаллы урата мононатрия с большей готовностью откладываются в остеоартритном хряще.
Считается, что преходящая внутрисуставная гиперурикемия и осаждение кристаллов мононатрийурата следуют в течение ночи при синовиальном выпоте внутри первого остеоартритного сустава первого плюснево-фалангового сустава.
Склонность подагры для первого плюснево-фалангового сустава, вероятно, будет многофакторной по происхождению, обусловленной уникальной комбинацией чувствительности сустава к остеоартриту и другим детерминантам растворимости урата и нуклеации кристаллов, таким как температура и небольшая физическая травма, которые являются особенно актуально для стопы.
Фон
Подагра является истинным заболеванием отложения кристаллов, при котором все клинические проявления считаются непосредственно связанными с наличием кристаллов мононатрийурата (MSU). Это одна из наиболее распространенных воспалительных артропатий с распространенностью приблизительно 1,4%, а также наиболее распространенная воспалительная артропатия у мужчин [ 1 ]. Как распространенность, так и заболеваемость подагрой, по-видимому, растут [ 2 ]. Основным фактором риска развития подагры является повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке (урат) или гиперурикемия. Поскольку уровни мочевой кислоты повышаются и превышают порог физиологического насыщения мочевой кислоты в тканях организма, образование и отложение кристаллов MSU происходит в суставах и вокруг них.
Склонность к подагре для стопы была признана древними греками, которые называли ее подагрой, буквально «стоп-граббер» [ 3 ]. Название «подагра» происходит от гуморальной теории и латинского слова « гутта» или «капля», считается, что подагра возникает в результате попадания телесного юмора на пораженную часть тела. Хотя наше нынешнее понимание патогенеза подагры значительно отличается от гуморальной теории, эти наблюдения, касающиеся тесных отношений между подагрой и стопой, были подкреплены веками и продолжаются сегодня. В этом обзоре будут рассмотрены способы воздействия подагры на стопу и обсуждены потенциальные механизмы, лежащие в основе этих отношений.
Клиническая картина подагры и поражения стопы
После часто продолжительного периода бессимптомной гиперурикемии начальным проявлением подагры обычно является острый приступ синовита, поражающий один периферический сустав, чаще всего первый плюснево-фаланговый сустав (MTPJ). Другие часто поражаются суставы включают середины предплюсны суставов, лодыжки, колени, пальцы, запястья и локти (рис 1). Такие приступы характеризуются внезапным приступом мучительной боли в суставах, обычно для достижения максимальной интенсивности требуется менее 24 часов с момента появления симптомов, с ассоциированным отеком сустава, чрезмерной эритемой и изящной болезненностью при прикосновении.
Хотя острую подагру следует быстро лечить нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) или колхицином, она обычно проходит полностью в течение двух-трех недель, даже без лечения. Затем проходит переменный период времени до тех пор, пока пациент не столкнется с дальнейшим приступом («межкритический период»). Со временем приступы могут усиливаться по степени тяжести и частоте, затрагивать различные суставные участки и могут становиться олиго- или полиартикулярными. В конце концов, без лечения у пациента может развиться хроническая подагрическая подагра, характеризующаяся хонической болью и тугоподвижностью,2 ).
Распределение суставов, обычно поражаемых подагрой (воспроизведено с разрешения автора и Королевского колледжа врачей общей практики: Родди Э., Доэрти М. Подагра . В: Руководство RCGP по расстройствам MSK в первичной медицинской помощи. Ред .: Варбертон Л. (в печати) ).
Топакальная подагра поражает правый большой палец ноги и межфаланговые суставы пальцев . Обратите внимание на асимметричный отек и желто-белый цвет.
Подагра проявляет поразительную тенденцию поражать стопу, в частности первое ОСАГО. Первоначальная атака подагры влияет на первый MTPJ в 56-78% пациентов [ 4 – 7 ] и соединение участвует в какой – то момент в течение болезни у 59-89% [ 4 , 6 , 8 – 10 ]. Меньше исследований сообщают о частоте поражения других суставов. Однако поражение середины стопы и голеностопного сустава встречается у 25-50% и 18-60% пациентов соответственно [ 5 , 8 , 9 ]. Напротив, верхняя конечность задействована на 13-46% [ 4 , 6 , 8 , 10] и межфаланговых суставов пальцев только в 6-25% [ 5 , 8 , 9 ].
Субклиническое поражение стопы также является обычным явлением. Отложения кристаллов MSU были обнаружены в синовиальной жидкости, аспирированной из первых MTPJ, которые никогда не были затронуты острым приступом подагры [ 11 , 12 ]. Кроме того, исследование, в котором были изучены первые MTPJ у 39 мужчин с подагрой с использованием ультрасонографии высокого разрешения, обнаружило эрозию в 45% из 22 первых MTPJ, которые никогда не поражались острой подагрой [ 13 ].
Подагра имеет ряд хронических проявлений, которые легко распознаются как таковые, включая отложения верхнего слоя и характерную эрозивную артропатию. Тем не менее, это также связано с рядом других менее специфических проблем с ногами. Возможно, неудивительно, учитывая частоту первого вовлечения MTPJ, hallux valgus – обычное явление. В исследовании методом «случай-контроль», проводимом на уровне сообщества, в 41% случаев подагра была выявлена вальгусная деформация пальца стопы по сравнению с 25% контрольных лиц, соответствующих возрасту и полу (отношение шансов (ОШ) 2,10, доверительный интервал 95% (ДИ) 1,39 до 3.18, с поправкой на индекс массы тела (ИМТ) и использование диуретиков) [ 14].
Боль в больших пальцах ног, возникающая в течение большинства дней в течение как минимум одного месяца в течение последнего года, была отмечена у 16% пациентов с подагрой по сравнению с 6% пациентов из контрольной группы (с поправкой OR 2,94, 95% CI 1,62–5,34). Учитывая поразительную склонность к подагре для стопы, было проведено на удивление мало работ по изучению влияния подагры на функцию стопы, распределение походки и подошвенное давление.
В недавнем исследовании сравнивались функциональные и биомеханические характеристики стопы у 25 пациентов с хронической подагрой и у 25 контрольных лиц, соответствующих возрасту и полу, без подагры в анамнезе [ 15].]. Установлено, что у пациентов с хронической подагрой скорость ходьбы снижается, длина шага и шага уменьшается, пиковое подошвенное давление под холлюксом уменьшается, а интегралы давления-времени в средней части стопы выше, чем в контрольной группе. Авторы постулируют, что характер походки изменяется при хронической подагре в попытке разгрузить первый MTPJ, тем самым уменьшая боль. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить эти наблюдения более подробно и изучить вклад хронической боли в большом пальце ноги, вальгусной деформации, ожирения и остеоартрита (ОА) в характер походки у пациентов с подагрой.
Факторы, влияющие на осаждение кристаллов
Подагра является одной из наиболее понятных воспалительных артропатий. Клинические особенности могут быть легко поняты и интерпретированы в контексте четко объясненного патогенетического процесса. Специфические факторы риска, такие как генетика, диетические факторы, сопутствующая патология и ее лечение, приводят к гиперурикемии и, как следствие, к образованию кристаллов MSU [ 16 , 17 ]. Затем кристаллы попадают в сустав и активируют воспалительный каскад через воспалительную систему NALP3 [ 18 , 19 ]. Следовательно, любое объяснение того , почему подагра цели нога должна связать эти патологические процессы в конкретном анатомических, функциональных и характеристики заболеваний стопы (рис 3 ).
Температура
Как описано выше, подагра имеет тенденцию поражать дистальные периферические суставы не только в стопе, но и в верхней конечности, причем центральные осевые суставы, такие как плечи, бедра и позвоночник, поражаются редко. Растворимость урата уменьшается с понижением температуры [ 20 , 21 ], что усиливает зародышеобразование кристаллов MSU, то есть «рождение» новых кристаллов. Поэтому было предложено, что пониженная растворимость урата при более низких температурах объясняет возникновение подагры в более холодных дистальных суставах, таких как комплекс голеностопного сустава. Тем не менее, эта теория не учитывает предпочтение подагры для первого MTPJ перед межфаланговым (IP) суставом большого пальца ноги или меньшим MTPJ.
Травма и рН
Еще одной общепризнанной клинической особенностью подагры является склонность острого приступа спровоцироваться физической травмой, такой как ушиб ног или последующая физическая активность. Об усиленном зарождении кристаллов MSU сообщалось in vitro после механического перемешивания растворов, перенасыщенных уратом натрия [ 22]. Те же авторы продемонстрировали, что зародышеобразование также усиливается как подкислением, так и добавлением ионов кальция. Понижение рН оказывает прямое влияние на зародышеобразование кристаллов MSU, но также усиливает зародышеобразование за счет увеличения активности ионов кальция.
Хотя их наблюдения, касающиеся механического возбуждения, свидетельствуют о том, что физический шок может непосредственно привести к нуклеации кристаллов MSU, авторы предположили, что локальная травма косвенно усиливает нуклеацию кристаллов путем снижения синовиального pH [ 22 ]. Следовательно, восприимчивость стопы к физическим травмам также может помочь объяснить склонность подагры к стопе.
Повреждение хряща и остеоартрит
Совсем недавно осаждение кристаллов MSU и дигидрата пирофосфата кальция (CPPD) в зонах повреждения хряща было описано в трупном исследовании, в котором было исследовано 7855 тали взрослого человека от 4007 доноров [ 23]. Отложения кристаллов, как MSU, так и CPPD, были редкостью, присутствуя в образцах только от 5% доноров. Однако там, где это видно, отложения кристаллов обычно обнаруживаются внутри или рядом с поражением хряща. Только 8% тали с отложениями кристаллов не имели явных признаков дегенерации хряща. Повреждения хряща, как правило, находились в местах биомеханического стресса, такого как сочленение края трохлеи с большеберцовой костью или малоберцовой костью, или там, где, как считалось, происходило наложение на передние большеберцовые остеофиты. В отдельном исследовании было обнаружено, что эпитаксиальное зарождение и рост кристаллов MSU происходит на фрагментах суставного хряща [ 24 ]. Таким образом, по-видимому, существует связь между повреждениями хряща и анатомическим расположением осаждения кристаллов MSU.
Купить аденурик 120 мг по ссылке https://www.piluli.info/shop/adenurik-120-28/
Купить аденурик 80 мг по ссылке https://www.piluli.info/shop/adenurik-80-28/
В подтверждение этих наблюдений существуют клинические и рентгенологические доказательства связи между подагрой и ОА. В нескольких сообщениях о случаях заболевания и в небольших сериях случаев описывается возникновение острых приступов подагры и / или тофии на первых MTPJ и дистальных межфаланговых (DIP) суставах пальцев, также пораженных ОА [ 25 – 30 ]. Польское клиническое исследование 262 пациентов с подагрой обнаружило связь подагры и рентгенологического ОА на первых MTPJ, суставах и коленных суставах [ 31].]. Более недавнее исследование 164 пациентов с подагрой, набранных из первичной медицинской помощи, выявило очень сильную связь между суставами, которые ранее были местом острого приступа подагры, и свидетельством ОА при клиническом обследовании (ОШ 7,94, 95% ДИ от 6,27 до 10,05, с учетом возраста, пола, ИМТ и диуретиков) [ 8 ]. Значительные ассоциации были замечены между острыми приступами подагры и наличием клинического ОА в первых MTPJs, DIP-суставах середины стопы, колена и пальца.
Почему подагра и остеоартрит связаны?
Наблюдения, изложенные выше, о том, что кристаллы MSU имеют тенденцию оседать в местах повреждения хряща и что существуют клинические и рентгенологические доказательства связи между подагрой и ОА, приводят к важному вопросу о механизме, с помощью которого подагра и ОА могут быть связаны. Есть три возможных объяснения этой ассоциации.
Во-первых, существует ли связь между болезненными состояниями подагры и узловым генерализованным ОА? Эти два условия имеют общий фактор риска ожирения [ 32 , 33 ]. В связанном исследовании с исследованием первичной медицинской помощи, описанном выше [ 8 ], генерализованный узловой ОА, определяемый как наличие узлов Хебердена или Бушара по крайней мере по двум цифрам в каждой руке [ 34 ], был не более обычным явлением у пациентов с подагрой, чем с возрастом. – и контроль со стороны пола, подобранный по признаку пола, но, как обсуждалось выше, hallux valgus и боль в коленях и больших пальцах ноги, о которых сами сообщали, были более частыми у пациентов с подагрой [ 14]]. Хотя это исследование «случай-контроль» было недостаточным, эти данные не позволяют предположить, что существует связь между болезненными состояниями подагры и генерализованным ОА.
Второе и третье объяснения связаны и касаются гипотезы о том, что ассоциация подагры и ОА происходит в местах локальных суставов и связана с совмещением отложений кристаллов MSU и поражений хряща. В частности, они ставят под сомнение направление этой ассоциации, а именно: наличие остеоартритного хряща предрасполагает к локальному образованию и отложению кристаллов MSU или сами кристаллы MSU инициируют и вызывают повреждение хряща? Доказательства в пользу осаждения кристаллов MSU в остеоартритном хряще, а не кристаллов MSU, приводящих к повреждению хряща, получены из двух источников. Хотя исследование первичной медицинской помощи, описанное выше, было перекрестным, что затрудняет вывод причинно-следственных связей,8 ]. Дальнейшее понимание направления ассоциации между осаждением кристаллов MSU и ОА предоставлено недавним исследованием, в котором изучалась взаимосвязь между уровнями синовиальной жидкости в мочевой кислоте и рентгенологической тяжестью ОА коленного сустава [ 35 ].
Хотя было обнаружено, что синовиальная жидкость мочевой кислоты коррелирует с исходной тяжестью ОА коленного сустава, она не была связана с изменением тяжести ОА в течение 3 лет. Эти два наблюдения не предполагают, что связь между появлением подагры и ОА на отдельных участках суставов обусловлена повреждением суставов, вызванным кристаллами MSU. Кроме того, считается, что определенные свойства остеоартритного сустава влияют на растворимость урата и предрасполагают к локальному расположению кристаллов MSU [ 36].].
Было показано, что повышенные концентрации хондроитинсульфата и деградация белково-полисахаридных комплексов, обнаруживаемых в суставном хряще, снижают растворимость урата и приводят к осаждению и росту кристаллов MSU [ 37 – 39 ]. Однако также возможно, что связь между осаждением кристаллов MSU и ОА является двунаправленной, вследствие чего существующее остеоартритное изменение предрасполагает к локальному образованию и осаждению кристаллов MSU, которые затем инициируют дальнейшее повреждение хряща.
Почему подагра поражает первый плюснево-фаланговый сустав?
Обсуждаемые выше исследования дают четкие доказательства связи между осаждением кристаллов MSU и ОА. Хотя для окончательного ответа на вопросы о направлении ассоциации и причинности необходимы дальнейшие исследования, представляется, что кристаллы MSU легче откладываются в остеоартритном хряще и что присутствие ОА влияет на распределение суставов, пораженных подагрой. Тем не менее, ОА не может объяснить только типичное распределение суставов, пораженных подагрой, так как многие суставы, обычно поражаемые ОА, такие как колени, суставы пальцев рук и бедра, реже поражаются подагрой, чем первый MTPJ, и другие целевые суставы при подагре такие как лодыжка, запястье и локоть нечастые места для первичного ОА.
Первый MTPJ определенно является целью ОА, хотя ОА стопы недостаточно изучен по сравнению с другими часто поражаемыми участками, такими как рука и колено. Недавний систематический обзор популяционных эпидемиологических исследований показал, что предполагаемая распространенность рентгенологического ОА при первом ВЗЯ может достигать 39% у людей среднего и старшего возраста [ 40 ]. Симкин предложил модель для объяснения клинических наблюдений, что острые приступы подагры обычно провоцируются физическим стрессом и происходят в течение ночи, основываясь на одновременном появлении подагры и ОА при первом MTPJ [ 41].]. В этой модели синовиальный выпот развивается при остеоартрите первого MTPJ в течение дня и впоследствии проходит, когда сустав отдыхает в течение ночи.
Синовий является более проницаемым для воды, чем урат, и, следовательно, при разрешении выпота вода покидает сустав быстрее, чем урат. Это приводит к кратковременному увеличению концентрации урата в синовиальной жидкости, что приводит к осаждению кристаллов MSU при превышении порога насыщения урата. Как обсуждалось выше, образование и осаждение кристаллов MSU будет дополнительно усиливаться в первом остеоартритном MTPJ из-за нарушения растворимости урата и усиления нуклеации кристаллов, возникающих из-за факторов, связанных с анатомическим расположением первого MTPJ, а именно из-за более низкой дистальной температуры и физического напряжения [ 20 – 22], И те , которые относятся к ОА , а именно повышенные концентрации сульфата хондроитина, деградации белка-полисахаридных комплексов, и эпитаксиального МГУ кристаллов нуклеации и роста на хрящевых фрагментов [ 24 , 37 – 39 ] (рис 3 ).
Вывод
Поразительное пристрастие подагры к первому MTPJ, по-видимому, имеет многофакторное происхождение и обусловлено уникальным сочетанием восприимчивости сустава к ОА и местными анатомическими соображениями температуры, незначительной физической травмы и биомеханического стресса, что приводит к идеальным условиям для Образование и отложение кристаллов MSU у предрасположенных пациентов с гиперурикемией, проявляющиеся как клиническая подагра.
Информация взята с публикации по адресу https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3117776/
5 необходимых действий при Беременности
