Показання до серцевої ресинхронізує терапії слід розширити?

Показання до серцевої ресинхронізує терапії слід розширити? Дані мета-аналізу рандомізованих досліджень.

Серцева ресинхронізує терапія (СРТ) є ефективним методом лікування окремих підгруп хворих на хронічну серцеву недостатність (ХСН) [1]. У попередньому мета-аналізі було показано, що у пацієнтів застійної ХСН СРТ на 22% знижує ризик смерті і на 37% ризик
госпіталізацій [2]. У діючих рекомендаціях СРТ вважається показаної у хворих III-IV класами по NYHA з фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) ≤ 35%, шириною комплексу QRS> 120 мс і синусовим ритмом. У 2010 р Європейське суспільство кардіології кілька
доповнило показання до СРТ, включивши пацієнтів з менш вираженими симптомами ХСН (II класу) і шириною QRS ≥ 150 мс. Проте, ефективність СРТ при менш важкої ХСН (I-II класів) залишається не цілком з’ясованою, також як у хворих з вузьким QRS або тільки зі
стимуляцією ЛШ (без стимуляції правого шлуночка [ПЖ]). З огляду на публікацію нових рандомізованих клінічних досліджень (РСІ) [3-5] і назрілі питання, Nawaf S. Al-Majed et al. виконали мета-аналіз РСІ, присвячених ефективності СРТ при ХСН різних класів за NYHA.
Методи і хід дослідження.
У мета-аналіз увійшли РСІ, які задовольняли наступним критеріям: 1) включалися пацієнти ХСН з ФВ ЛШ ≤ 40%,
незалежно від класу по NYHA; 2) які порівнюють СРТ з консервативною терапією, неактивній стимуляцією,
стимуляцією тільки ПЖ або тільки ЛШ,
імплантацією кардіовертера-дефібрилятора (ІКД); 3) доповів загальну смертність, госпіталізації в зв’язку з ХСН, динаміку ФВ ЛШ або функціонального стану (клас по NYHA, якість життя, дистанцію 6-хвилинної ходьби); 4) прослідкували більше 25 учасників.
Первинним результатом аналізу була загальна смертність. Вторинні результати включали госпіталізації з приводу ХСН, якість життя, ФВ ЛШ, дистанцію тесту 6-хвилинної ходьби.
Результати.
До результатів 14 РСІ з попереднього систематичного огляду [2] були додані дані з 11 нових РСІ, в т.ч. з неопублікованого випробування Greater-EARTH. 14 РСІ були подвійними сліпими, 8 РСІ — простими сліпими, 3 РСІ — відкритими. У 18 РСІ пацієнти рандомізованих після успішної імплантації кардіостимулятора, в 6 РСІ — до імплантації, в одному — час імплантації не доповів. У 16 РСІ порівнювалися паралельні групи, в 10 РСІ використовувався перехресний дизайн.
У всіх 25 РСІ брало участь 9082 пацієнта (5080 — в групі втручання, 4002 — в групі контролю). СРТ порівнювалася зі звичайною терапією в 3 РСІ, зі стимуляцією ПЖ — в 5 РСІ, зі стимуляцією ЛШ — в 4 РСІ, зі стимуляцією ПЖ або ЛШ — в 1 РСІ, з неактивною стимуляцією — в 4 РСІ. У 8 РСІ порівнювалася ефективність СРТ + ІКД з одним ІКД.
Середній вік пацієнтів варіював від 59 до 73 років. В 4 РСІ включалися виключно хворі з ФВ ЛШ <30%, в 16 РСІ — з ФВ ЛШ <35%, в 4 РСІ — з ФВ ЛШ <40%. У 24 РСІ всі учасники мали широкий QRS (≥ 120 мс), тільки в одному РСІ включалися пацієнти з вузьким QRS і доведеною десинхронізацією ЛШ (172 пацієнта; середня тривалість QRS — 106 мс). У 3 РСІ (n = 2616) спостерігалися тільки пацієнти з I-II класами NYHA, в 2 РСІ (n = 158) — переважно пацієнти з I-II класами NYHA, але не доповів результати окремо по класам. В одному РСІ (n = 798) учасники мали переважно II клас по NYHA (80%), решта — III клас.
За даними 25 РСІ СРТ знижувала загальну смертність на 19% (відношення ризиків [ВР] — 0,81; 95% довірчий інтервал 0,72-0,90) без статистичної гетерогенності між дослідженнями. У РСІ, в яких брали участь переважно пацієнти ХСН I-II класів, СРТ знижувала смертність на 17% (ВР — 0,83; 0,72-0,96). Аналіз 3 РСІ, що включали виключно хворих I-II класів, дав подібні результати — ЗР смерті 0,80 (0,67-0,96). При цьому зниження ризику загальної смерті при СРТ було порівняти з її ефективністю при ХСН III-IV класів (ВР — 0,78; 0,67-0,91) у всіх РСІ або в дослідженнях, проведених виключно при III-IV класах (ОР — 0,80; 0,70-0,92). Вплив стимуляції одного ЛШ на ризик загальної смертності не відрізнялося від СРТ (ВР — 0,83; 0,32-2,13), проте число подій було невеликим (28 смертей з 677 пацієнтів).

Зниження смертності при СРТ було, в основному, викликано зниженням смертності від ХСН (ВР — 0,64; 0,49-0,83). СРТ не впливала на ризик раптової смерті (ВР — 1,04; 0,77-1,41) і смертність від несерцевих причин (ВР — 0,85; 0,46-1,57).
У всіх РСІ застосування СРТ супроводжувалося зниженням ризику госпіталізацій унаслідок ХСН на 31% (ВР — 0,69; 0,58-0,82). Приблизно однакова ефективність відзначена у пацієнтів III-IV і III класами NYHA (ВР — 0,65; 0,50-0,86 і ОР — 0,71; 0,57-0,87 відповідно). У РСІ, які включили виключно хворих ХСН III класів, ефективність СРТ в зниженні госпіталізацій була порівнянною (ВР — 0,69; 0,59-0,80) з отриманої в РСІ, які включили виключно пацієнтів ХСН III-IV класів (ВР — 0,66; 0,51-0,87). Ефективність стимуляції одного ЛШ не відрізнялася від ефективності СРТ (36 подій у 371 пацієнта; ОР — 0,96; 0,50-1,87).
Якість життя повідомлено в 15 РСІ. В цілому СРТ супроводжувалася поліпшенням якості життя, але в залежності від вихідних симптомів ХСН. У хворих ХСН I-II класів якість життя не поліпшувався. Навпаки, при III-IV класах відзначено його значуще поліпшення.
За даними 15 РСІ СРТ приводила до збільшення дистанції 6-хвилинної ходьби на 17,5 м (7,05-27,94 м). При ХСН I-II класів тест не змінювався (-4,08 м; -17,79-9,63 м). При III-IV класах відзначено його значуще поліпшення (23,34 м; 12,96-33,72 м). Застосування стимуляції ЛШ не відрізнялося від ефективності СРТ, хоча довірчий інтервал був широким (від -21,88 до 20,38).
СРТ супроводжувалася поліпшенням симптомів ХСН, по крайней мере, на 1 клас по NYHA (ВР — 1,60; 1,34-1,92). Відмінностей між СРТ і стимуляцією одного ЛШ не виявлено (ВР — 0,90; 0,74-1,08). Жодне з РСІ, проведених у хворих I-II класами, не повідомила про даний кінець.
При СРТ відзначалося поліпшення ФВ ЛШ в порівнянні з контролем на 3,64% (1,89-5,39), без істотних відмінностей між пацієнтами ХСН I-II класів (4,63%; 1,88-7,39) і III-IV класів (2,97%; 0,97-4,97). В 4 РСІ ефективність СРТ і стимуляції одного ЛШ не розрізнялася (0,78%; -0,58-2,15).
Успішність імплантації пристрою для СРТ відзначена в 94,4% випадків. Механічні ускладнення (перфорація або диссекція коронарного синуса, перикардіальний випіт або тампонада серця, пневмоторакс, гемоторакс) зафіксовані у 3,2% пацієнтів, проблеми з електродами — у 6,2%, порушення роботи стимулятора — у 1,9% хворих. Смерть під час процедури розвинулася у 0,3% пацієнтів.
Висновки.
СРТ є ефективним втручанням у хворих зі зниженою ФВ ЛШ, розширеним комплексом QRS і симптомами ХСН, незалежно від класу по NYHA.
З огляду на недостатність даних неможливо зробити певні висновки про ефективність СРТ у хворих ХСН I класу, з фібриляцією передсердь, хронічною хворобою нирок або блокадою правої ніжки пучка Гіса.

Показання до серцевої ресинхронізує терапії слід розширити? обновлено: Май 19, 2018 автором: Piluli info

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *